A svájci heroinfelíró programok hatékonyságát igazoló tanulmány a Lancet-ből.
Az injekciózható heroin visszaeső opiátfüggőknek történő felírásának megvalósíthatósága, biztonságossága és hatékonysága: egy hatásvizsgálat eredményei
Jürgen Rehm, Patrick Gschwend, Thomas Steffen, Felix Gutzwiller, Anja Dobbler-Mikola, Ambros Uchtenhagen
Forrás: Lancet 2001; 358: 1417-20.
Magyar megjelenés: Addiktológia 5. évf. 3. sz. / 2006.
Rendelje meg Ön is az Addiktológiát!
Fordította: Sárosi Péter
Összefoglalás
Háttér A súlyos opiátfüggő droghasználók heroinellátó szubsztitúciós kezelése 1994 óta elérhető Svájcban. Célunk az, hogy megállapítsuk ennek a kezelési formának a megvalósíthatóságát, biztonságosságát és hatékonyságát.
Módszer 21 ambuláns kezelési központban folytattunk kohorsz vizsgálatot. 1969 olyan opiátfüggő droghasználót vontunk be a kutatásba, akik 1994 januárja és 2000 decembere között kezdték meg a heroinfelíró kezelést, hogy megállapítsuk a programba való be- és kilépés mintázatait és a páciensek jellemzőit. Nyomon követtük a páciensek egy 237 fős csoportját, akik 1994. január 1. és 1995. március 31. között kezdték meg a kezelést, és akik legalább 18 hónapig részt vettek a programban. Kérdőíves felmérést folytattunk a belépéskor, illetve 6, 12 és 18 hónappal a belépés után, hogy felmérjük a páciensek szomatikus és mentális egészségét, szociális integrációját és a kezelés eredményeit.
Eredmények A páciensek több mint 70%-a (1378 személy) több mint egy évig a kezelésben maradt. A kezelésnek pozitív hatásai mutatkoztak az alanyok egészségi és szociális állapota terén. A hosszabb ideig tartó kezelés az absztinencia-orientált terápia megkezdésének nagyobb valószínűségét vonta maga után, mint a rövidebb ideig tartó.
Interpretáció A heroinellátó szubsztitúciós terápia hatékony opció lehet a krónikusan függő páciensek kezelésében, akiknél más kezelési formák kudarcot vallottak.
Bevezetés
Az 1980-as éveket és az 1990-es évek elejét a heroin-használattal összefüggő ártalmak növekvése jellemezte Svájcban. Ezeket a problémákat részben a drogok könnyű hozzáférhetősége és a nyílt drogszcénával kapcsolatos negatív attitűdök okozták (Klingemann 1996). A droghasználat elősegítette a fertőző betegségek terjedését, ami az egészségügyi kiadások növekedését eredményezte (Zeltner 1996). Erre a helyzetre válaszul a hatóságok különféle intézkedéseket foganatosítottak, amelyek integráltak voltak és sikeres országos programok formájában kombinálták őket (Swiss Federal Office for Public Health 1991). Ezen törekvések fő célja az volt, hogy csökkentse a drogfogyasztók és függők számát, ezenkívül növelje az absztinensé váló függők számát, így csökkentse az opiátokkal kapcsolatos egészségügyi ártalmakat, a fogyasztók és függők szociális diszkriminációját és stigmatizációját, illetve, hogy megvédje a társadalmat a droggal kapcsolatos ártalmakkal szemben és visszavesse a droggal kapcsolatos szervezett bűnözést (Cattaneo 1993). A represszió, a prevenció, a kezelés és a kockázatcsökkentés azóta is a svájci drogpolitika sarokkövének számít (Schweizer Bundesrat 1992).
Az elmúlt 15 évben a drogfüggőség kezelésének módszerei hatékonnyá váltak, a svájci programok más országokkal összehasonlítva viszonylag nagy számban érték el a függőket (Fischer – Rehm 1997; Klingemann – Hunt 1998). Egyes függők számára azonban a hagyományos absztinencia-orientált és fenntartó metadon kezelési formák nem jelentettek segítséget (Uchtenhagen et al. 1999). 1994-ben ezért kezdetét vette egy svájci kutatóprogram azzal a céllal, hogy megállapítsa az egyes kábítószerek orvosi felírásának hatékonyságát a drogfüggőség kezelésében. Nem sokkal ezután azonban a kutatás fókusza megváltozott és az a heroinellátó szubsztitúciós kezeléssel kapcsolatos kohort vizsgálattá vált (Gschwend et al. 1998). Ebben a tanulmányban a 6 éves svájci heroinellátó kezelés eredményeit tekintjük át. Célunk az, hogy megállapítsuk az injektálható heroin felírásának megvalósíthatóságát, biztonságosságát és hatékonyságát az opiátfüggőség kezelésében.
Módszer
Vizsgált népesség
21 heroinellátó kezelést folytató központ minden olyan páciensére kiterjesztettük a vizsgálatot, aki 1994 januárja és 2000 decembere között jelentkezett a programba (n=2166 eset 1969 páciensnek felel meg). A kutatást a svájci Orvostudományi Akadémia szupraregionális etikai bizottsága hagyta jóvá, a Svájci Szövetségi Közegészségügyi Hivatal pedig minden egyes pácienst egyéni vizsgálatnak vetett alá, mielőtt felvették a kezelésbe. A vizsgálatot szakértők független csoportja felügyelte. Minden páciens írásos hozzájárulást adott adatai felvételéhez.
Kutatási protokoll
Minden páciens opiátellátó szubsztitúciós kezelésben és pszicho-szociális tanácsadásban részesült. Mindnyájuk számára elérhető volt az orvosi ellátás. A heroin mellett a páciensek metadont is kaphattak, ha erre igényük volt. Az átlagos napi intravénás heroin adag 474,0 mg (SD 206-1) volt, amelyet naponta 2,6 (SD 1-0) alkalommal vittek be (Gschwend 1998).
Megvizsgáltuk az eredményeket a páciensek egy 237 főből álló alcsoportjánál is, akik 1994. január 1. és 1995. március 31. között léptek be a programba, és akik legalább 18 hónapig a kezelésben is maradtak. A kezelésben 18 hónapnál kevesebb ideig maradó 128 pácienst kizártuk az elemzésből (Uchtenhagen 1999). A pácienseket a programba való első felvétel alkalmával, majd a kezelés megkezdésétől számított 6, 12 és 18 hónap leteltével egészségügyi szakemberek megvizsgálták és meginterjúvolták. A kábítószer-használattal és a páciensek szociális körülményeivel kapcsolatos adatfelvételt az Európai Addikció Súlyossági Index és a Tünetvizsgáló Lista-90 (Symptom Check List-90) értékelő skáláinak segítségével folytattuk. A programból kilépő pácienseket megkérdeztük döntésük okáról.
|
|
Szám |
Férfi |
Nő |
A 2000 decemberében kezelésben lévő páciensek |
|
Felvett páciensek Egyszeri felvétel Kétszeri felvétel Háromszori felvétel |
1969 1788 165 |
1418 (72%) 1287 (72%) 119 (72%) |
551 (28%) 501 (28%) 46 (28%) |
.. 894 (50%) 9 (56%) |
|
Kilépő páciensek Összes Egyszer kilépő Kétszer kilépő Háromszor kilépő |
1071 971 90 7 |
760 (71%) 692 (71%) 69 (77%) 3 (43%) |
311 (29%) 292 (30%) 21 (23%) 4 (57%) |
.. 78 (8%) 9 (10%) .. |
|
1. Táblázat: A heroinellátó központokba felvett és onnan kilépő páciensek Svájcban, 1994-2000 |
||||
Statisztikai elemzés
A túlélési görbéket a Kaplan-Meier becslésekre alapoztuk és reziduális elemzést végeztünk a kategorikus változókkal kapcsolatban. A kezelési almintával kapcsolatos eredményváltozók általános jelentőségének megállapítására a Cochran-féle Q tesztet használtuk. A potenciális hibák elkerülése végett ha az értékek hiányoztak, akkor az utolsó megfigyelések eredményeit vittük át. Mivel ez egy megfigyelésen alapuló kutatás volt, amely többféle kapcsolódó végponttal rendelkezik, a szignifikancia értékeket csak a kauzális hatás indikátoraiként mutatjuk be (Rehm – Strack 1994). Nem végeztük el ezenkívül a hatások összetett tesztelését, mivel célunk a heroinellátó kezelés különféle kategóriákra kivetített hatásainak vizsgálata volt, nem pedig ezen hatások formális és szigorú tesztelése.
|
|
Páciensek |
||
|
|
Kilépések (n=1175) |
A kezelésben maradók (n=991) |
Összes (n=2166) |
|
Tulajdonságok Férfi
Életkor a kezelésbe való belépéskor (sztenderd deviáció években)*
A heroinfüggőség időtartama a kezelésbe való belépés előtt (medián 25. és 75.százalékpont)†
Napi vagy majdnem napi szintű kokainhasználat a kezelésbe való belépés előtt$
HIV pozitív a kezelésbe való belépéskor§ |
834 (71%) 31,1 (8,1)
10,0 (7,0 – 14,0)
411 (35%)
247 (21%) |
723 (73%) 32,0 (5,9)
10,0 (8,0-14,0)
287 (29%)
129 (13%) |
1557 (72%) 31,5 (7,2)
10,0 (7,0-14,0)
715 (33%)
368 (17%)
|
|
Az adatok ismeretlenek *hat †249 $269 §290 páciensnél. 2. táblázat: A páciensek jellemzői |
|||
1. ábra: A kezelésben maradó (fent) és a kezelésből kilépő (lent) páciensek által a kezelésben töltött idő években
(Number of patients = a páciensek száma; Years = évek)
(A lenti adatokban a 2,75 és 4,25 év között megfigyelhető rés a heroinellátó kezelésbe való felvételek adminisztratív okokból történő szüneteltetésének köszönhető 1996 július elseje és 1998 április elseje között. )
Eredmények
A heroinellátó kezelést 1629 opiátfüggő páciens kezdte meg. Az 1. táblázat mutatja a programba felvett és a programból kilépő páciensek számát és nemi megoszlását. 177 pácienst (9%) többször is felvettek. A felvételek számában nem figyelhető meg eltérés a nemek között. Az 1. ábra bemutatja, hogy azok a páciensek, akik kiléptek a programból, jelentősen rövidebb ideig álltak kezelés alatt, mint a többiek, a 2. táblázatból pedig kitűnik, hogy a kezelést abbahagyó páciensek valamivel fiatalabbak voltak, nagyobb valószínűséggel fogyasztottak kokaint napi szinten, ezenkívül magasabb arányban voltak HIV fertőzöttek, mint akik a kezelésben maradtak. A férfiak aránya és a heroinfüggőség időtartama nem befolyásolta a kilépési arányokat.
2. ábra: A kezelésben lévő páciensek aránya a program időtartama alatt
(Patients remaining = a kezelésben maradó páciensek Years =évek)
|
|
A kilépés ideje |
|||
|
|
< 4 hónap |
> 4 hónap < 1 év |
>1 év <3év |
>3 év |
|
A kilépés oka Absztinenciát célzó kezelés
Fenntartó metadon kezelés
Más kezelés
Halál
Erőszak vagy illegális kereskedelem
Bebörtönzés
Egészségügyi okok
A kezelés megszakítása, megtagadása vagy az együttműködés hiánya
Egyéb
Összes |
21 (95%)
79 (35%)
3 (1%)
4 (2%)
20 (9%)
7 (3%)
12 (5%)
68 (30%)
11 (5%)
225 |
74 (22%)
128 (38%)
3 (1%)
12 (4%)
32 (9%)
15 (4%)
9 (3%)
51 (15%)
15 (4%)
339 |
82 (27%)
112 (37%)
14 (5%)
10 (3%)
25 (8%)
6 (2%)
12 (4%)
29 (9%)
17 (6%)
307 |
47 (29%)
60 (38%)
8 (5%)
4 (3%)
10 (6%)
6 (4%)
8 (5%)
6 (4%)
11 (7%)
160 |
|
Az adatok a páciensek számát (%) jelölik. A hiányzó értékek száma = 144. 3. táblázat: A kilépés okai |
||||
|
|
Felvétel időpontja |
6 hónap |
12 hónap |
18 hónap |
P* |
|
Súlyos szomatikus problémák †
Súlyos mentális problémák $
Testsúly index <20§ |
52 (22%)
88 (37%)
79 (35%) |
26 (12%)
44 (20%)
46 (20%) |
29 (13%)
37 (17%)
48 (21%) |
29 (13%)
43 (19%)
55 (24%) |
0,0010
<0,0001
<0,0001 |
|
Az adatok a páciensek számát mutatják (az érvényes adatokat benyújtó páciensek százalékos arányával). A legutolsó megfigyelés adatainak felhasználásával. A felvételkor, 6, 12 és 18 hónappal később hiányzó adatok száma: †1, 19, 18, 47; $15, 14, 16, 46; §9, 17, 15, 43. 4. táblázat: A kezelési csoport orvosi vizsgálatának adatai a felvétel időpontjában és a későbbi vizsgálatok során (n=237) |
|||||
A 2. ábra alapján látszik, hogy a kezelésben maradók aránya a heroinszubsztitúciós terápia esetében viszonylag magas, 1693 (86%) páciens legalább 3 hónapig, 1378 (70%) legalább egy évig, 985 (50%) legalább 2,5 évig, 699 (34%) öt évig vagy még tovább kitartott a programban. Néhány páciens mindazonáltal kilép a kezelésből és az 1. ábra csúcspontjaiból kitűnik, hogy vannak olyan időpontok, amelyekben a páciensek nagyobb valószínűséggel hagyják abba a kezelést, mint másokban. Egyértelmű kapcsolat van ezenkívül a kezelés időtartama és a kilépés oka között (p <0,001, 3. táblázat). 619 (60%) páciens azért hagyta ott a programot, hogy egy másik kezelést kezdjen meg, általában fenntartó metadon vagy absztinenciát célzó terápiát. Kevesebb, mint 100 pácienst bocsátottak el a kezelésből azért, mert nem megfelelően szedte a gyógyszeradagjait vagy nem engedelmeskedett a szabályoknak. Ha a páciens kooperációjának hiánya volt az elbocsátás oka, ez többnyire még a kezelés első időszakában történt – a teljes időszak során az összes elbocsátás 15%-a történt az együttműködés hiánya miatt, az első 4 hónapban az elbocsátások 30%-ának oka a nem-együttműködő viselkedés volt. Másfelől az absztinencia-orientált vagy egyéb, nem metadon alapú kezelési programokra történő áttérésre többnyire a heroinellátó kezelés későbbi fázisában került sor: minél hosszabb volt a kezelés időtartama, annál nagyobb volt az esély arra, hogy a páciens áttérjen absztinenciát célzó kezelésre. Így bár az első négy hónapban a páciensek mindössze 9%-a tért át absztinenciát célzó kezelésre, ez az arány 3 évvel a program beindulása után több mint háromszorosára növekedett (29%). Az egyéb okokból történő kilépések meglehetősen egyenlően oszlottak el a program időtartama alatt.
A 18 hónapon keresztül nyomon követett páciensek alcsoportjában javulás következett be azon személyek egészségügyi állapotában, akik komoly szomatikus vagy mentális problémákkal küszködtek, az alacsony testsúly indexszel rendelkezőknél pedig testsúlynövekedést figyelhettünk meg (4. táblázat). A heroinellátó kezelés által pozitívan befolyásolt egészségügyi mutatók között szerepeltek még a bőrfertőzések, a szorongásos állapotok, az érzékcsalódással kapcsolatos rendellenességek és a szomatikus és mentális kezelés iránti igény (az adatok nem szerepelnek a táblázatban, Curdin – Steffen – Gutzwiller, 2000; Steffen et al., 2001; Steffen et al., 2000; Steffen et al., 1999; Uchtenhagen et al., 1999). A páciensek szociális helyzete szintén javult (5. táblázat). A páciensek által elkövetett bűncselekményekben a kutatás által kimutatott csökkenést egy az objektív igazságszolgáltatási adatokon alapuló független vizsgálat is megerősítette (Killas – Ravasa, 1998). Végezetül, a napi vagy majdnem napi utcai heroin, kokain vagy benzodiazepin fogyasztásra szoruló páciensek aránya jelentősen csökkent (6. táblázat) a kezelés után.
Diszkusszió
A svájci heroinellátó szubsztitúciós programok páciensei hasonlóan magas arányban maradtak a kezelésben, mint amelyet a fenntartó metadon kezelések első bevezetésekor tapasztaltunk (Uchtenhagen – Zimmer-Höfler, 1985; Raschke et al. 1994; Dobler-Mikola et al., 1998). A kezelés ezenkívül gyakran sikeres abból a szempontból is, hogy a kezelésből kilépők közül sokan vagy fenntartó metadon vagy absztinenciát célzó kezelésre jelentkeznek. Eredményeinkből arra lehet következtetni, hogy azok a páciensek, akik csupán néhány hónap után abbahagyják a kezelést, többnyire azért tesznek így, mivel nehéznek tartják a kórházak által kialakított rendszabályok betartását, vagy mert nem működnek együtt a személyzettel. A kezelést a későbbi szakaszban abbahagyók azonban magas arányban sikeresen jelentkeznek absztinenciát célzó kezelésre. Ez az eredmény ellentmond annak a korábbi feltételezésnek, miszerint a hosszú távú szubsztitúciós kezelés negatív hatással van az absztinencia elérésének motivációjára (Kebler, 1981). Ez a feltevés egy olyan politikai szabályozáshoz vezetett, ami kizárólag a rövid távú fenntartó metadon kezelést engedélyezte (Rosenbaum, 1988).
Az eredmények tükrében reményteli stratégiának tűnik a függők rábeszélése arra, hogy vegyenek részt egy heroinellátó szubsztitúciós programon legalább 1 évig, mielőtt az absztinenciát célzó kezelésre ösztönöznénk őket. A pácienseknek a kezelésben való fenntartása céljából a kórházaknak toleránsabb magatartást kell tanúsítaniuk a kezelés korai stádiumában jelentkező szabálysértésekkel kapcsolatban. Olyan kezelési modulokat kell kikutatni és kifejleszteni, amelyek az első hónapokban jelentkező együttműködési problémákkal, illetve a kezelést hosszú évek óta igénybe vevő, de azt befejezni nem hajlandó személyekkel foglalkoznak.
Eredményeink azt is bizonyítják, hogy a heroinellátó terápiás programok költséghatékonyak a svájci társadalom számára, mivel az egészségügyi és szociális – beleértve a bűnözési – mutatók szerint a páciensek állapota jelentősen javul (Frei et al. 2000; Frei et al, 1998). Más szóval a csökkenő bűncselekmények és egészségügyi kiadások, illetve a szociális helyzet javulása következtében bekövetkező megtérülés nagyobb, mint a kezelés költségei.
A WHO által a svájci kábítószer-felíró programok első négy évéről készített vizsgálat szerint az eredmények vagy a használt szernek, vagy a kiterjedt pszicho-szociális tanácsadásnak és ellátásnak köszönhetők, esetleg a kettő kombinációjának (Ali et al. 1999). Kutatásunk nem volt képes annak a megállapítására, hogy ezek közül a faktorok közül melyik befolyásolta a kezelés eredményeit. Nem állíthatjuk ezenkívül, hogy a heroinellátó kezelés hatékonyabb vagy költséghatékonyabb, mint a jól megtervezett fenntartó metadon kezelés (Rehm – Fischer, 2000A). A jelenleg folyó holland (Van den Brink – Hendriks – Van Ree, 1999) és német heroinfelíró kísérletek megválaszolhatják ezeket a kérdéseket. Végül, az egyik legfontosabb kérdés is megválaszolatlan marad: mely függők profitálnak a leginkább a kezelésnek ebből a formájából? (Rehm – Fischer 2000B)
Bár eredményeink lelkesítők, a heroinellátó kezelés szerepét az opiátfüggőség gyógyítását célzó kezelések spektrumán belül kell meghatároznunk (Bammer et al. 1999). A svájci opiátfüggők több mint 60%-a részesül valamilyen kezelésben, ebből 2100 páciens kórházi absztinencia-orientált kezelésen vesz részt, több mint 15 ezren fenntartó metadon kezelésen vannak és több mint 1000 részesül heroinellátó kezelésben (Federal Office of Public Health 1999). Hollandiában, ahol egy másik nagy vizsgálat (Van den Brink – Hendriks – Van Ree, 1999) van folyamatban a heroinfelíró kezeléssel kapcsolatban, a kezelésben részesülő opiáthasználók arányát 70%-ra becsülik, s az egész ellátórendszernek a heroinellátó kezelés csupán egy kis szeletét teszi ki. A heroinellátó kezelés mindkét országban a fejlett és sokoldalú kezelési rendszerek részeként működik és a vizsgálatok eredményeit ezen az alapon kell értelmezni.
Szerzők
Jürgen Rehm írta a jelentést és elemezte az adatokat. Patrick Gschwend tervezte a heroinellátó kezelés monitorozó rendszerét, összegyűjtötte az elemzésre szánt adatokat és segédkezett a jelentés megírásában. Thomas Steffen tervezte a kutatás hatásvizsgálattal kapcsolatos részét. Anja Doubler-Mikola részt vett a kutatás általános megtervezésében és végrehajtásában. Felix Gutzwiller és Ambros Uchtenhagen tervezte a svájci kábítószer-felíró programokat; szintén részt vettek a kutatásban, ellenőrizték azt és segítettek a jelentés megírásában.
Köszönetnyilvánítások
Köszönetet mondunk a vizsgálatban részt vevő pácienseknek és a kezelésüket végző személyzetnek az együttműködésükért. A kutatás a Svájci Közegészségügyi Hivatal pénzügyi támogatásának köszönhetően jöhetett létre.
Irodalom
Klingemann 1999: Drug treatment in Switzerland: harm reduction, decentralization and community resposne. Addiction, 91: 723-36.
Zeltner 1996: Projekte des Bundesamtes für Gesundheitswesen (BAG) zur ärtzlich kontrollierten Abgabe von Betäubungsmitteln. In: Rihs-Middel et al., Ärtzliche Verschreibung von Betäubungsmittel: Wissenschaftliche Grundlagen und praktische Erfahrungen. Bern: Verlag Hans Huber.
Swiss Federal Office for Public Health 1991: Federal measures to reduce the problems of drug abuse. FOPH basic document. 3.4. If. Bern: Swiss Federal Office for Public Health.
Cattaneo et al. 1993: Evaluation of the federal measures to reduce the problems related to drug use: phase 1 – initial report 1990-1992. Lausanne: Institute of Social and Preventive Medicine.
Schweizer Bundesrat 1992: Verordung 812.121.5 über die Förderung de wissenschaftlichen Begleitforschung zur Drogenprävention und Verbesserung de Lebensbedingungen Drogenabhängiger.
Fischer – Rehm 1997: The case for a heroin substitution trial in Canada. Canadian Journal of Public Health 88: 367-70.
Klingemann – Hunt 1998: Drug treatment systems in an international perspective: drugs, demons and delinquents. London: Sage.
Uchtenhagen et al. 1999: Prescription of narcotics for heroin addicts: main results of the Swiss National Cohort Study. Basel: Karger Verlag.
Gschwend 1998: Prescription of narcotics for heroin addicts: final report – prescription and dosage of narcotics. Zürich: Addiction Research Institute.
Rehm – Strack 1994: Kontroltechniken. In: Hermann – Tack eds. Methodologische Grundlagen der Psychologie. Enzyklopädie der Psychologie. Göttingen: Hogreve. 508-55.
Curdin – Steffen – Gutzwiller 2000: Die Entwicklung von Hauterkrankungen bei intravenös Drogenabhängigen in der heroingestützten Behandlung. Medizinische Rundschau PRAXIS 89: 1899-1906.
Steffen et al. 1999: Dieheroingestrützte Behandlung von Opiatabhängigen: Erfahrungen aus den Schweizerischen Versuchen für eine ärtzliche Verschreibung von Betäubungsmitteln (PROVE). Der Inermist 40: 651-56.
Killias – Rabasa 1998: Does heroin prescription reduce crime? Results from the evaluation of the Swiss Heroin Prescription projects. Studies on Crime Prevention 7: 127-33.
Uchtenhagen – Zimmer-Höfler 1985: Heroinabhängige und ihre „normalen” Altersgenossen. Bern/Stutgart: Haupt.
Raschke et al. 1994: Substitutionstherapie: Ergebnisse langfristiger Behandlung von Opiatabhängigen. Freiburg im Breisgau: Lambertus Verlag.
Dobler-Mikola et al. 1998: Methadon und heroinunterstützte Behandlung Opiatabhängiger in Vergleich. Zürich: Addiction Research Institute.
Rosenbaum et al. 1988: De facto destabilization as policy: the impact of short term methadone maintenance. Contemporary Drug Problems 15: 491-517.
Frei et al. 2000: Socioeconomic evalutation of heroin maintenance treatment: final report. In: Gutzwiller – Steffen eds. Cost-benefit analysis of heroin maintenance treatment. Medical prescription of narcotics, vol. 2. Basel: Karger Verlag. 37-130.
Frei et al. 1998: Gesundheitsoekonomische Bewertung der Versuche für eine ärtzliche Verschreibung von Betäubungsmitteln (PROVE). Sozialische Präventivmedizin 43: 185-94.
Ali et al. 1999: Report of the external panel on the evaluation of the Swiss Scientific Studies of Medically Prescribed Narcotics to Drug Addicts. Sucht 45: 160-70.
Rehm – Fischer 2000A: Kosten, Nutzen und Effizienz der Opiatsubstitution. In: Zerdlick ed. Suchtmedizin im Dialog: Suchtmedizinischen Kongress der DGS. Berlin: Verlag für Wissenschaft und Bildung, 71-78.
Van den Bring – Hendriks – Van Ree 1999: Medical co-prescription of heroin to chronic, treatment-resistant methadone patient in the Netherlands. Journal on Drug Issues 29: 587-608.
Rehm – Fischer 2000B: Heroingestützte Therapie für Opiatabhängige: weder Allheilmittel noch Teufelswerk. Suchttherapie 1: 57-62.
Bammer et al. 1999: The heroin prescribing debate: integrating science and politics. Science 284: 1277-78.
Federal Office of Public Health 1999: Die schweizerische Drogenpolitik: Strategie der vier Säulen mit spezieller Berücksichtigung der ärtzlichen Verschreibung von Heroin. Bern: Bundesamt für Gesundheit.
