Érdemes-e költeni az ellátórendszerre, ha a függők többsége nem is válik drogmentessé? A szakemberek szerint igen.
Február 13-án szerdán megtartotta idei első ülését az Országgyűlés Kábítószerügyi Eseti Bizottsága, az ülés a szenvedélybetegek hazai ellátórendszerének helyzetével foglalkozott az egészségügyi reform tükrében.
A bizottság a következő beszámolókat hallgatta meg:
Tájékoztató a Kábítószerügyi Eseti Bizottság részére a kábítószer-fogyasztó személyek ellátását biztosító egészségügyi ellátórendszer változásairól – Matejka Zsuzsa, Egészségügyi Minisztérium. Háttéranyag letölthető itt!
Addiktológiai ellátás az egészségügyi reformfolyamat tükrében – Székely Tamás főigazgató, OEP. Háttéranyag letölthető itt!
Az intézményen belüli foglalkoztatás egy éves tapasztalata – Savaria Rehab-Team kht. kutatási beszámolója. Háttéranyag letölthető itt!
A jelen lévő képviselők közül Spiák Ibolya (Fidesz) és Pettkó András (MDF) élesen kritizálta a kormányzatot a szerintük felelőtlen egészségügyi reform miatt, amely aláásta az ellátórendszer működőképességét és lehetetlen helyzetbe hozta a szolgáltatókat. Mind a képviselők, mind a szakértők részéről gyakran hangzott el az igény arra, hogy a drogambulanciák és rehabilitációs központok nagyobb támogatásban részesüljenek és növeljék a kezelésbe vont droghasználók számát. Pettkó András részéről felvetődött az a kérdés is, hogy vajon miért hiányoznak azok az adatok a beszámolókból, amelyek a kezelés kimenetelére vonatkoznak: szerinte a kezelés célja a drogmentesség, és nem tudjuk, hányan válnak drogmentessé a kezelés következtében. Bár a képviselő alaptézisével (a kezelés célja a drogmentesség elérése) vitatkozhatunk, tény, hogy viszonylag kevés szó esik a szakmán belül is arról a kérdésről, hogy vajon milyen hatékonysággal működnek a terápiás és rehabilitációs programok, és alig találunk ezzel foglalkozó kutatást. Pedig – ahogy azt az eseti bizottságon is kifejtettem – már csak azért is fontos lenne a kezelés eredményeinek, sikereinek és kudarcainak vizsgálata, hogy magukat a szolgáltatásokat „jobban el tudjuk adni” a közvélemény és a politikai döntéshozók számára. Nem elég szüntelen litániákat mormolni arról, hogy kevés a pénz és több pénz kell a kezelésre: a társadalomnak tisztán kell látnia, hogy mire is költi ezt a pénzt. A programok költséghatékonysági vizsgálata, monitorozása és evaluációja a szolgáltatók és az állam közös felelőssége.
A következő írás pontosan ezt a témát próbálja körüljárni. Szerencsémre Topolánszky Ákos, a Nemzeti Drogmegelőzési Intézet jelenlegi igazgatóhelyettese, korábbi kábítószerügyi helyettes államtitkár reagált az írásomra, így most mind a kettőt egyszerre tárjuk az olvasók elé, hogy gondolatokat ébresszünk és párbeszédet kezdeményezzünk arról a kérdésről, hogy vajon miért, mennyit és hogyan is érdemes költeni az ellátórendszerre.
Sárosi Péter
A Nemzeti Terápiás Ügynökség (National Treatment Agency) statisztikái szerint 2006-ban a Nagy-Britannia kormánya 384 millió Fontot kölött drogterápiára. A 2005-ös 253 millió Fonthoz képest ez masszív növekedést jelez: a brit kormány komolyan gondolja a drogstratégiáját, amely a droghasználók kezelésbe vételének drámai növelését irányozta elő. Magyarországon, ahol a kormányzat az utóbbi évek során a nemzeti drogstratégia célkitűzéseiből egyre lejjebb ad és fokozatosan lefaragja a terápiára és prevencióra fordított költségvetést, jelenleg csak álmodozhatnak a szakemberek a hasonló kormányzati szerepvállalásról. Egy ősszel folytatott közvéleménykutatás eredményei szerint a magyar lakosság túlnyomó többsége nem tartja elsőszámú prioritásnak a kezelést: csupán 7% szerint a kezelés a legfontosabb drogpolitikai beavatkozás (a prevenciót 53% tartotta legfontosabbnak, a drogkereskedők üldözését pedig 33%). Kérdés azonban, hogy mi történne akkor, ha a magyar kormány valamilyen csoda folytán drasztikusan megemelné a terápiára fordított költségvetés összegét, amely lehetővé tenné a drogfogyasztók kezelésbe vételének gyors növelését. Mit várhatnánk egy ilyen lépéstől? Vajon csökkenne az illegális droghasználók száma, és jelentősen növekedne a drogmentessé váló szenvedélybetegek aránya?
A brit statisztikák nem sok hasonló reménnyel kecsegtetnek minket. Mintegy 195 ezer brit droghasználó került kezelésbe az elmúlt évben (ez 130%-os növekedést jelent az 1998-as számokhoz képest), de ebből évente körülbelül csak kb. 5000 ember válik drogmentessé (3%). Bár Magyarországon nincsenek hasonló statisztikák, az eredmények valószínűleg hasonlóak. A drogterápiára fordított erőforrások masszív növelése tehát nem jelenti a „drogmentes társadalom” irányába történő menetelés felgyorsítását, sőt, valószínűleg nem befolyásolja szignifikáns mértékben a droghasználati trendeket a társadalomban. Kétséges például, hogy a heroint kipróbáló tinédzserek arányában az utóbbi években megfigyelhető csökkenő tendenciának bármi köze lenne a nemzeti drogpolitikákhoz, ugyanis a legtöbb európai országban hasonló tendenciák figyelhetők meg. Felvetődik tehát a kérdés, hogy vajon érdemes-e az adófizetők pénzét egy olyan költséges beruházásra fordítani, mint a drogterápia, ha csupán a páciensek töredéke válik drogmentessé. A brit kormány hangoztatja, hogy az utóbbi években nőtt azon páciensek aránya, akik befejezik a kezelőprogramot: de vajon a programban való puszta részvétel önmagában a siker jelzőfoka?
Ezek a kérdések Magyarországon is nagy jelentőséggel bírnak, ahol az állam évről évre több embert von be az elterelés kapcsán a kezelőrendszerbe, de ennek társadalmi értéke erősen megkérdőjelezhető. Azt gondolom, hogy a kezelésre fordított pénzösszegek emelése és a kezelésbe vont droghasználók számának növelése önmagában nem jelent semmit. A kérdés az, hogy az ellátórendszer által kínált szolgáltatások hozzáférhetősége és színvonala vajon találkozik-e a valós társadalmi szükségletekkel. És itt tapintunk rá a jelenlegi rendszer egyik fő anomáliájára: vajon mi tekinthető valódi kezelési igénynek? Az EU drogmonitorozó intézete (EMCDDA) például a kezelési igény indikátor (TDI) kategóriába sorol gyakorlatilag mindent és mindenkit, aki keresztülmegy a drogkezelési rendszeren: a rajtakapott és rendőri erővel kezelésbe kényszerített alkalmi marihuána-fogyasztó és a metadonért sorba álló heroinfüggő eszerint egyaránt kezelésre szoruló személy és „kezelési igényként” jelentkezik az adatgyűjtő rendszerben. Holott valójában a metadon iránti (kielégítetlen) igény valós szükséglet, míg az elterelésre való (kierőszakolt) igény nem az.
Az anomália egyértelműen arra a politikai-ideológiai, és nem tudományos meggyőződésre vezethető vissza, amely szerint mindenki, aki akárcsak egyszer beleszippantott egy spangliba, már drogfertőzött és drogproblémával rendelkezik, ergo mentális sterilizációra szorul, ráadásul rendőri kényszerítés mellett. A kezelési igény hibás felfogása az ellátórendszer rosszul beállított fókuszához vezet, az erőforrások helytelen elosztásához. A másik hiba a drogmentességgel kapcsolatos álláspontban keresendő: az ellátás még a magyarországi pszichiáterek többsége szerint is csak akkor értékes, ha drogmentességhez vezet. A drogmentesség közegészségügyi szempontból kétségkívül értékes, hiszen aki nem vállal kockázatot, az elkerüli az ártalmakat is, azonban veszélyes, ha a drogmentességet mint öncélt a droghasználók egészsége és a jólléte fölé helyezzük. Logikusnak tűnik, hogy a drogfüggőséggel járó problémák kezelésének legjobb módja az, ha megszüntetjük mindezen problémák fő okát, a droghasználatot. A statisztikákból azonban azt látjuk, hogy a drogmentesség csupán a kezelésbe vont droghasználók egy töredékénél reálisan elérhető cél, a többség a terápia ellenére is drogokat fog használni. Ha a droghasználók fennmaradó többségénél a drogmentességre irányuló kezelést erőltetjük, elszalaszthatjuk közben azokat a lehetőségeket, amelyek a droghasználat ártalmait csökkentik: a hajléktalanságot, a munkanélküliséget, a fertőzéseket, a bűnözést, a pszichés rendellenességeket, a magányt és a marginalizációt. És fordítva is igaz: a droghasználattal járó ártalmak csökkentésével növeljük az esélyét annnak, hogy a drogfüggő felkészüljön a szerhasználat felfüggesztésére is.
Azt gondolom, a jelenlegi magyar ellátórendszer problémáin nem segítene az, ha akár kétszer annyi pénzt is pumpálna bele az állam – hacsaknem sor kerülne bizonyos szerkezeti és szemléletbeli változásokra. Sajnos jelenleg az ellátórendszer puszta fenntartása viszi el annak az évi 2 milliárdos összegnek a javarészét, amit a magyar állam kezelésre és megelőzésre fordít, és már évek óta nem jutott pénz a rendszer fejlesztésére, reformjára, különös tekintettel bizonyos ártalomcsökkentő szolgáltatási formák hozzáférhetőségének és minőségének növelésére, a megfelelő tudással és szemlélettel rendelkező szakemberek képzésének biztosítására, a megkereső szolgáltatások fejlesztésére a kockázati csoportok elérése érdekében. A nemzeti drogstratégia megvalósításáról szóló jelenlegi kormányhatározat ugyan tartalmaz hasonló célkitűzéseket, azonban ezek megvalósítására csupán csekély pénzforrások állnak rendelkezésre. Pedig ezekbe az átalakításokba érdemes lenne pénzt fektetni, különben az ellátórendszer az állam számára is csak pénznyelő marad. A helyesen beállított fókuszú, rugalmas küszöbű, a droghasználók döntési szabadságát tiszteletben tartó ellátásban való részvétel azonban valóban a problémás droghasználók társadalmi integrációját segíti elő, még ha végeredménye nem is lesz drogmentesség.
Vélt törésvonalak, valós szövetségek
Topolánszky Ákos
A kezelés az állam és a társadalom jó befektetése, és a kezelés alapvető állampolgári jog! Mármint a megfelelő színvonalú, kellő lefedettséggel/elérhetőséggel bíró, elégséges mértékben differenciált, a tényleges kliens szükségletekre választ adó, kontinuus és integrált, azaz minden szükséges elemében létező és megfelelő szinten működő, valamint összerendezett, a kliens útvonalakat az ellátók között „akadálymentesített” módon biztosító kezelés.
Igaza van Sárosi Péternek, hogy a hazai kezelés szerkezete, irányultsága nem ilyen. Ebből következik, hogy drága és az alapjogok megvalósulását nem biztosító. Mégis néhány hangsúlyban eltérő a véleményünk, Péter. Sajnálnám, ha a drogpolitikai kontextusok körüli érvelések, sőt küzdelmek, hogy ne mondjam harcok közepette fontos eszközök is áldozatául esnének annak a nagy akarásnak, mely az ártalomcsökkentés kétség kívül fontos területének és szemléletének fejlődéséért küzd.
A kezelés Magyarországon sok szempontból fejletlen, az ellátási modalitások jelentős része semmilyen kapcsolatban nem áll tényleges kliens szükségletekkel, a rendelkezésre álló pénz elosztása, a kezelés szerkezete aránytalan, és sok esetben inadekvát. Igazad van abban, hogy az ártalomcsökkentés eszközei alacsony mértékben és lefedettségben állnak rendelkezésre, hogy az absztinencia-orientáltság végső és mindent felülmúló drog- és társadalompolitikai víziója sok diszfunkcióhoz és maga is ártalmakhoz vezethet. Nem csak az állampolgárok alapjogairól, hanem az állam alapkötelességeiről is beszélhetünk ebben a vonatkozásban. Vagyis az állam nem hozhat létre olyan élet- és egészségmentő rendszereket, melyek szerkezete és költségeloszlása inkább az állam hatalmi prioritásait, mint a kliensek érdekeit veszi figyelembe. Ebben az értelemben az a tény, hogy az illegális szerek fogyasztásával kapcsolatban kezelésbe vontak mintegy fele az elterelés ’kvázi kényszerítéses’ (quasi compulsory) útvonalán jelenik meg – és tűnik rögtön el-, ezzel pedig az egészségügyi és nem egészségügyi kezelő intézmények kapacitásainak jelentős részét köti le, biztosan nem nevezhető szerencsésnek. Szerencse, hogy az elterelés költségei viszonylag alacsonyak (az megelőző-felvilágosító ellátás esetében 100 mFt körüliek, a függők kezelése tekintetében pedig eleve is léteznének). A kezelés minősége és megalapozottsága (adekvátsága) tehát attól függ, hogy a kliens tényleges igényeit és lehetőségeit veszi figyelembe, és nem kényszerű módon a büntetőjogi szabályozás éppen aktuális politikai egyezkedéseinek diktátumát. Az előbbi szerinti kezelés ugyanis nem csak alapjog, hanem eredményes is. (Ha nem lenne, akkor is védendő lenne).
A kezelés tehát sokfajta diszfunkcióval küszködik. Ezért fontos, hogy megfogalmazásainkkal és megközelítéseinkkel ne olyan eszközökkel szálljunk vitába, kerüljünk kompetitív viszonyba, melyek egymásnak természetes szövetségesei. Van is Nálad erre vonatkozó utalás: „Ha a droghasználók fennmaradó többségénél a drogmentességre irányuló kezelést erőltetjük, elszalaszthatjuk közben azokat a lehetőségeket, amelyek a droghasználat ártalmait csökkentik: a hajléktalanságot, a munkanélküliséget, a fertőzéseket, a bűnözést, a pszichés rendellenességeket, a magányt és a marginalizációt. És fordítva is igaz: a droghasználattal járó ártalmak csökkentésével növeljük az esélyét annak, hogy a drogfüggő felkészüljön a szerhasználat felfüggesztésére is”.
Ehhez képest nem szerencsés mondatod az, amely pl. így szól: „Felvetődik tehát a kérdés, hogy vajon érdemes-e az adófizetők pénzét egy olyan költséges beruházásra fordítani, mint a drogterápia, ha csupán a páciensek töredéke válik drogmentessé”. Ezzel a mondattal két problémám van. Egyrészt azt a látszatot keltheti, mintha az állam szeneslapáttal szórná a pénzt a kezelésre (teszi ezt más területeken csőstül, itt azonban csak morzsák állnak rendelkezésre). A költséghatékonyság egyébként is olyan szempont, mely tájékozódást adhat, de érvet nem a költségesebb beavatkozások leépítésére (ld. fogyatékosügy, „önhibás” magatartások magas költségű gyógyítása, krónikus betegségek ellátása stb.). Ebben sok demagóg érvelés kockázata bújhat meg. Másrészt a páciensek többségükben az ellátások egymásra épült rendszerében hosszú távon drogmentessé válnak, vagy legalább illegális drogoktól mentessé, de jelentős részüknél lassú, egy szintén nem elhanyagolható részüknél pedig gyors és radikális egészségi állapot javulás áll be. Egyetértek, hogy a gyógyulás olyan értelmezése, mely azt csak az absztinenciával tudná azonosítani, szakmapolitikailag tarthatatlan, káros és képmutató is. Ezzel szemben a megnyert minőségi életévek, az egészségi állapot minősített javulása a beavatkozások mértékegysége népegészségügyi szempontból. Ugyanakkor az absztinenssé válás nem retrográd magatartás, hanem természetes és örömteli eredménye a gyógyulás folyamatának azoknál, akik ezt képesek elérni (különösen is, ha ugyanakkor nem váltanak legális függőségekre, és nem súlyosbodik mentális/pszichés állapotuk). Tehát amennyire kárt okozó a drogmentes társadalom politikai szuggerációja, annyira képviselhető egyéni terápiás lehetőségként azoknál, akik ezt elérni szeretnék.
Helyes hangsúly véleményem szerint az volna, hogy a körülöttünk tapasztalható nem adekvát kezelési rendszer (s mindenkor tisztelet a nem kevés korszerűen működő ellátás működtetőinek az ellátási lánc minden szintjén) semmiféle érvet nem szolgáltathat sem a kezelés drogpolitikai eszközként való gyengítésére, eliminációjára, sem az ártalomcsökkentés más eszközökhöz képest egyeduralkodó megközelítésére – mint ahogy az absztinencia orientáltságúak egyeduralmára sem. A helyes (adekvát, lefedő, kliens-szükséglet orientáltságú stb.) kezelés semmit sem gyengít, de mindennel természetesen szövetséges.
A hazai adatokból definitíve nem tudunk meg semmit a kezelésről, csak annak diszfunkcióiról. Azt sem egyébként, hogy csökkent volna a heroinfüggők száma, csak arról, hogy a számuk hogyan alakul a kezelésben (egyébként nő, bár lehet, hogy ott az UK adatokra gondolsz). Viszonylag egyszerű belátni, hogy amennyiben csak 3 % a kezelés eredményességi mutatója évente, akkor a halálozásnak kellene sokkal, léptékekkel nagyobbnak lennie. Tény azonban az, hogy Elekes és Nyírády szerint (2006) a problémás droghasználók megközelítőleg 6 %-a, de a saját becsléseim szerint sem több mint 15 %-a kerül kezelésbe. Azok nagy része sem a tényleges, állapotából fakadó províziókba, hanem esetlegesen, vagy éppen kényszerítetten (elterelés), és sokszor rossz minőségbe. Éppen ezért nem „pumpálni” kell a pénzt, hanem biztosítani a megfelelő províziók felkutatásával, fejlesztésével és értékelésével. Mert nem valami túlzó luxusról van szó, hanem hazánkban sokkal inkább még mindig fájdalmas, életekben és életévekben kifejeződő hiányról. A kezelés fejlesztésének mottója valóban gyakran a drogmentes társadalom irányába törekvő politika célkitűzése, nekünk azonban azt nem kellene összetévesztenünk egy olyan alapjog képviseletével, mely Mo-on sajnos csak igen kis részben áll rendelkezésre (és az is – helyes megállapításodnak megfelelően – főként az elterelés miatt aránytalanul, ezért embertelenül és jogtalanul kerül felhasználásra). A 2 milliárd nem sok, hanem kritikusan kevés. Még inkább az lenne egyébként, ha az alacsonyküszöbű és ártalomcsökkentő szolgáltatások hirtelen, csoda szerű megnövekedésével sokkal többen kerülnének kezelésbe, mondjuk annyian, mint Nyugat-Európában. A probléma tehát az, hogy a kezelés soványka 2 milliárdjának egy nem jelentéktelen része is olyan ellátásokra megy el, melyek vagy az állam hatalomgyakorlásából fakadnak, vagy önmagukban diszfunkcionálisak, adott esetben tarthatatlan vagy nem elégséges minőségűek.
Saját hangsúlyomat tehát a minőségben, az önkéntességben, az elérhetőségben, valamint a kontinuus és integrált megvalósulásban fogalmaznám meg. A kezelés akkor jó, ha kellően diverzifikált, abban megtalálhatóak a sürgősségi, a helyettesítésen alapuló, a legközvetlenebb és közvetettebben is megjelenő ártalmak csökkentésére irányuló ellátásokon kívül az absztinencia orientált ellátások is. Nem az a baj, ha vannak ilyen utóbbiak, ez lehet ugyanis az ő esetükben legitim cél, hanem az, ha az mindent átható drogpolitikai céllá válik, mely szembefordítja egymással a kezelési filozófiákat. Az absztinencia orientált ellátásoknak természetes módon van szüksége az elérő szolgáltatásokra, az alacsonyküszöbű és ártalomcsökkentő beavatkozások által a kezelésbe bevont kliensekre, és fordítva, az ártalomcsökkentő megközelítés is az absztinencia elérésében találja meg egyik távlati célját, vagy legalább örül azoknak, köztük saját munkatársainak is, akik ezt elérték. Ne tévesszük össze a drogpolitika kényszeres (függő) absztinencia irányultságát az absztinencia orientált programok szerepével az ellátási láncon belül.
A Te vitád (meg az enyém is) a szerkezettel, az arányokkal, illetve az inadekvát drogpolitikai eszközöknek a kezelésre és költségeire való kihatásaival van (magam azért mondom már legalább négy éve, hogy a kezelésbe vontak magyarországi mintázata – a kannabisz fogyasztók meredek emelkedésével és a heroin fogyasztók száma két évvel ez ellőttig tartó csökkenésével – Alkotmánybíróságért kiált). Az éves jelentések ezen grafikonja nem más, mint vádirat.
Mindezek alapján azt gondolom, fontos lenne úgy képviselni hangsúlyainkat, hogy azok más legitim drogpolitikai cél gyengüléséhez ne vezessenek, sőt a közöttük lévő szinergiákat tárják fel! Jó lenne a rendszerfeszültségeket csökkenteni a szereplők között. Egyetértek Demetrovics Zsolttal (és sokakkal másokkal), hogy „Valamennyi pszichés és szomatikus szövődmény tekintetében a legjelentősebb rizikócsökkentő tényező a kezelésben való részvétel ténye (akkor is, ha alacsony küszöbű szolgáltatásról van szó)! Minden kezelés jobb, mint a kezelés hiánya!” És hozzáteszem még, hogy az a kezelés a legjobb, mely egymásból következik és merít, és amely a társadalom és közösségei (család, lakóhelyi közösség, iskola, egyház, /közösségi/ rendőrség stb.) életébe és működésébe, természetes erőforrás rendszerébe ágyazódik! Ehhez keressük egymásban a szövetségeseket
Budapest, 2008.február 18.
Topolánszky Ákos
