Az orvosi heroinfenntartással kapcsolatos gyakran feltett kérdések és az azokra adott válaszok
KÉRDEZZ – FELELÜNK SOROZAT 3.
ORVOSI HEROINFENNTARTÓ KEZELÉS: EGY BIZTONSÁGOS, HATÉKONY ÉS ETIKUS ALTERNATÍVA
A SOROZAT CÉLJA, HOGY A DROGOKKAL ÉS DROGPOLITIKÁVAL KAPCSOLATOS VITATOTT KÉRDÉSEKRŐL HITELES INFORMÁCIÓKAT KÖZÖLJÖN, A LAIKUS OLVASÓ SZÁMÁRA IS ÉRTHETŐ MÓDON, RÖVID FORMÁBAN. A SOROZAT HARMADIK RÉSZÉBEN EGY OLYAN KÉRDÉSSEL FOGLALKOZUNK, AMELY AZ UTÓBBI IDŐBEN SZÉLES MÉDIANYILVÁNOSSÁGOT KAPOTT: AZ ORVOSI HEROINFENNTARTÓ PROGRAMOKKAL.
A 2008. augusztusában bekövetkezett 9 halálos herointúladagolás kapcsán a közéleti vitákban felmerült a heroinfüggőség problémáját nem hagyományos módon kezelő módszerek bevezetésének kérdése. Ide tartozik például a fenntartó heroinkezelés az opiátfüggők számára. A kábítószerproblémák kezelésével és a drogpolitikával kapcsolatos élénk szakmai és politikai párbeszéd mindenképpen üdvözlendő jelenség, ugyanakkor fontos, hogy megfontolt, a nemzetközi tudományos tapasztalatokat és emberi jogi normákat figyelembe vevő vélemények szülessenek. Sajnos egyes politikai és szakmai szervezetek anélkül nyilatkoznak meg ebben a kérdésben, hogy tisztában lennének az általuk szorgalmazott vagy éppen elutasított beavatkozásokat vizsgáló szakirodalommal.
MI AZ ORVOSI HEROINFENNTARTÁS – ÉS MI NEM AZ?
Az orvosi heroinfenntartó programok esetében nincs arról szó, hogy a heroint a gyógyszertárakban akár vénnyel, akár vény nélkül elérhetővé tennék az általános népesség számára. Csupán arról van szó, hogy azon heroinfüggők, akik igazoltan nem voltak képesek a leszokásra, és hosszú drogfogyasztói karrier áll mögöttük, speciális intézetben, orvosilag kontrollált körülmények között szerezhessék be és adhassák be maguknak a napi heroinadagjukat. Ezáltal megelőzhetővé válnak a bűnelkövetések, a fertőzések és a túladagolások. A heroinfenntartó kezelés hatékonyságát és biztonságosságát számos tudományos bizonyíték alátámasztja, hasonló programok számos nyugati országban működnek jelenleg is, a nemzetközi egyezmények megsértése nélkül.
HEROIN: MÉREG VAGY GYÓGYSZER?
Nyugaton van példa arra is, hogy a heroint szakorvosi engedéllyel gyógyszerként felírják nem drogfüggő személyeknek is. Az Egyesült Királyságban például, ahol a heroin a legveszélyesebb kábítószerek csoportjába (Class A Drugs) tartozik, a heroint felírhatja az orvos akut és krónikus fájdalmak csillapítására. A Királyi Gyógyszerészeti Társaság (Royal Pharmaceutical Society of Great-Britain) és a Brit Orvosi Kamara (BMA) elismeri, hogy a heroin veszélyes drog, amely függőséget és toleranciát alakít ki. Ez azonban önmagában “nem akadályozhatja meg a gyógyíthatatlan betegségeknél jelentkező fájdalmak csillapítását”, fogalmaz az általuk 2008-ban kiadott farmakológiai kalauz. Ma Magyországon egyébként számos olyan függőséget okozó kábítószert forgalmaznak a gyógyszertárak, amelyeket sokkal kevesebb választ el a herointól, mint sokan képzelik. Gyógyszertárban forgalmaznak például kodein tartalmú tablettát, amely ugyanúgy opiát-származék, mint a heroin, és éppúgy súlyos függőséget alakít ki. Sőt, gyógyszerként forgalmazható az a fentanyl nevű szintetikus opiát is, amelynek hatásai jóval erősebbek a heroinénál: a fentanyllal felütött herointól több száz drogfüggő adagolta túl magát és halt meg az elmúlt években a világon.
Vajon mi magyarázza mégis, hogy ezek az életveszélyes szerek a Gyógyszerészeti Kamara pecsétjével ellátott forgalmazási engedélyhez jutottak? A választ Paracelsus, a modern gyógyszerészet 16. századi atyjának tulajdonított mondásban találhatjuk meg: “A dózis teszi a mérget”. Már Paracelsus is tisztában volt ugyanis azzal, hogy a legtöbb gyógyszer nem megfelelő kezekbe kerülve méreggé válik, és ugyanígy a legtöbb méreg megfelelő kezekbe kerülve gyógyszerként használható. Az egyes szerek démonizálása helyett tehát arra van szükség, hogy az “emberi tényezőt” biztosítsuk: a megfelelő dózisban, a megfelelő célokra és a megfelelő környezetben használják csak ezeket a szereket. Egy még régebbi latin mondás a következőképpen szól: “abusus non tollit usum”, avagy egy szerrel való visszaélés nem érv a szer használata ellen. Az, hogy a fentanylhoz a feketepiaci forgalmazásban számos ember halála kapcsolódik, még nem érv az ellen, hogy a gyógyászatban is alkalmazzák. A heroin kontrollált, gyógyászati alkalmazásáról nem az alapján kellene döntést hoznunk, hogy milyen formában és célokra forgalmazzák és használják a heroint a feketepiacon. Ezt a döntést kizárólag olyan tudományos bizonyítékokra alapozhatjuk, amelyek a heroin gyógyászati használatának hatékonyságát és biztonságosságát vizsgálják. Pontosabban fogalmazva: vajon a speciális klinikákon, orvos által kontrollált környezetben alkalmazott heroinkezelés alkalmas-e a heroinfüggőséggel járó ártalmak hatékony és biztonságos kezelésére. Vagy még konkrétabban, vajon hogyan alakul az orvosi heroinfenntartó programokon részt vevő függők egészségi állapota és életminősége a kezelés következtében.
DETOXIFIKÁCIÓ: MINDENKINÉL LEHETSÉGES?
Sokak szerint a függőknek nem drogot kell biztosítani, hanem le kell őket szoktatni a szerről (ezt nevezik detoxifikációnak). Ez természetesen etikailag helyes előfeltevésen alapul, hiszen amennyiben a szerhasználat az egészségügyi és szociális problémák forrása, a szerhasználat megszüntetése a problémák megszüntetéséhez vezet. Azonban gondoljunk csak bele, hogy a gyógyászatban nem mindig lehetséges a teljes gyógyulás, vannak olyan állapotok, amikor az orvos legfeljebb a tüneteket kezelheti és megelőzheti a további ártalmakat és szenvedést, lehetővé téve, hogy a páciens képes legyen menedzselni saját életét (gondoljunk például a rákbetegekre). A heroinfüggőségnél sincs ez másképpen. Vannak függők, akik segítséggel vagy anélkül képesek leküzdeni a fizikai elvonási tüneteket, a lelki függést, és képesek újjáépíteni az életüket szermentesen. Nekik a kórházakban folytatott detoxifikációs kezelés, a rehabilitációs otthonokban való felépülés és a félutas házakban biztosított szociális támogatás jelentheti a megoldást. A vizsgálatok szerint azonban van a heroinfüggőknek egy olyan csoportja (sajnos ők alkotják a többséget), akik megpróbálkoznak ugyan a kezeléssel, azonban vagy még annak befejezése előtt kudarcot vallanak, vagy csak ideiglenesen képesek józanok maradni (tegyük hozzá: a magyar ellátórendszer jelenlegi formájában nem is képes a függők tömegét segíteni a talpraállásban). A nemrégen elhunyt függők is ebbe a csoportba tartoztak, többször is próbáltak leállni, sikertelenül.
Márpedig abban mindenki egyetért, hogy az ellátás nélküli heroinfogyasztó rengeteg problémát okoz nem csak magának, hanem a környezetének is: a feketepiaci drog nem csak bizonytalan összetételű, de drága is, beszerzése minden idejét és energiáját felemészti, bűncselekmények elkövetésére vagy prostitúcióra kényszerül, munkára, családi, emberi kapcsolatok ápolására nincs lehetősége, fertőzéseket kaphat el és adhat tovább, túladagolhatja magát. És akkor még nem néztünk ki a saját házunk tájáról: az illegális drogpiac gerillákat és terroristákat fegyverez fel, háborúkat tart életben, kormányokat korrumpál. A kérdés az tehát, hogy milyen ellátásban tudjuk részesíteni a heroinfüggőt, avagy miként tarthatjuk távol a függőt az illegális heroin vásárlásától és fogyasztásától? A puszta büntetőjogi elrettentés erre nem alkalmas: vannak országok, ahol évtizedekkel ezelőtt egyenesen hadat üzentek a drogoknak, a drogellenes háború azonban nem eredményezte a feketepiac visszaszorulását, sőt, a helyzet elmérgesedéséhez vezetett. Vannak ugyanakkor olyan egészségpolitikai beavatkozások, amelyek meglepően hatékonynak bizonyultak: a leszokásra képtelen függőknek legális úton opiát-tartalmú gyógyszereket írnak fel az orvosok, ezeket ellenőrzött körülmények között szedhetik. Így kifogják a szelet az illegális piac vitorlájából, a függő pedig kontroll alá kerül, sőt, idővel akár teljes gyógyulása is lehetővé válik.
MI AZ OPIÁT SZUBSZTITÚCIÓS KEZELÉS ELVE?
Az opiát szubsztitúciós terápia nem más, mint az opiátfüggők által használt illegális drognak legális opiát-tartalmú gyógyszerekkel való helyettesítése, akár rövid távon detoxifikációs céllal, akár hosszú távon fenntartó céllal. A helyettesítő kezelések már Magyarországon is bevettnek számítanak, működési elveiket és gyakorlatukat elismert szakmai protokoll szabályozza (más lapra tartozik, hogy a protokollok betartása/betartatása milyen gyakorlati problémákat vet fel). A metadon nevű opiátszármazék a leggyakrabban használt helyettesítő gyógyszer, amely nem okoz olyan eufóriát, mint a heroin, ugyanakkor napi egy dózis orális bevitelével is elkerülhetők az elvonási tünetek. A fenntartó kezelés lényege, hogy kiragadja a függőt a feketepiac körforgásából, ezáltal stabilizálja az életmódját (nem kell többé kisstílű bűnözéssel előteremteni a napi adagra valót) és egészségi állapotát (a bizonytalan minőségű heroin helyett olyan bevizsgált gyógyszert kap, amely megszünteti az elvonási tüneteit). Az ilyen jellegű fenntartó kezelés bűn-, fertőzés- és túladagolás-megelőző hatékonyságát könyvtárnyi szakirodalom támasztja alá, ráadásul az ENSZ Egészségügyi Világszervezete (WHO) 2005-ben a metadont felvette a létfontosságú gyógyszerek listájára is – mellyel arra próbálta kötelezni az államokat, hogy minden rászoruló függőnek biztosítsák ezt a szert. Nemzeti drogstratégiánkban (2000-2009) a szubsztitúciós kezelés kiemelt helyen szerepel, bevezetését a dokumentum minden régióban előírja. A Európai Unió drogpolitikai stratégiája és akcióterve szintén támogatja a helyettesítő kezelések bevezetését és kiterjesztését. Magyarországon mintegy 800 függő részesül metadonfenntartó kezelésben – sajnos a heroinfogyasztóknak csupán egy kisebbsége. Nyugat-Európában ez az arány akár a heroinfüggők 60-70%-át is elérheti. Maga az elv tehát, miszerint az illegális heroint opiát-tartalmú gyógyszerekkel helyettesítik, széleskörűen elfogadott és bevett kezelési forma – a kérdés tehát csak az lehet, az orvosi heroin (diacetilmorfin) is alkalmas-e erre a célra.
ORVOSI HEROINFENNTARTÓ PROGRAM: MIK A NEMZETKÖZI TAPASZTALATOK?
A fejlett világ számos nagyvárosában rájöttek arra, hogy sok függőnek a metadon vagy a hasonló szerek nem helyettesítik hosszú távon a heroint, így ők előbb-utóbb visszatérnek az utcai heroin fogyasztásához (is). Számukra kezdtek el a 90-es évek elején olyan kísérleti programokat létesíteni, amelyek azt vizsgálták, miként hat rájuk, ha orvosi ellenőrzés mellett nem metadont, hanem heroint fogyaszthatnak. Az orvosi heroinfenntartó programok működését, hatékonyságát minden esetben szigorú módszertan alapján végzett vizsgálatokkal támaszották alá, a következőkben ezeket szemlézzük röviden.
SVÁJC: az alpesi ország élen járt az orvosi heroinfenntartás terén. Klinikákat hoztak létre, ahol a függők naponta háromszor injekciózhatták be maguknak diamorfint (orvosi heroint), adagjaikat napi 500-600 milligrammban stabilizálták (nem volt szükségük egyre nagyobb adagokra). A programba csak 20 évnél idősebb, legalább két éve fogyasztó, legalább kétszer sikertelenül leszokni próbáló fogyasztókat vettek be.
Lássuk az eredményeket:
• Retenció: 6 hónap alatt a kliensek 89%-át, másfél év után 69%-át tudták bent tartani a kezelésben – ez a 10-30%-os sikerrátával dolgozó terápiás intézmények világában elképesztő sikernek számít. Különösen akkor, ha figyelembe vesszük, hogy a kiugrók többsége azért fejezte be a programot, hogy absztinenciát célzó vagy metadon szubsztitúciós kezelésben vegyen részt – tehát felhagyjon a heroinfogyasztással.
• Túladagolástól egy páciens sem halt meg a kezelés alatt, a függők a környező lakóközösségek életét a kezdeti félelmek ellenére nem zavarták meg.
• A munkanélküliek aránya mintegy felére csökkent (44%-ról 20%-ra), lakhatási körülményeik gyorsan javultak, a kliensek által elkövetett bűncselekmények száma 68%-al esett vissza.
• Fertőzések: a vizsgált időszakban mindössze 3 új HIV fertőzést regisztráltak, ezek valószínűleg nem a heroinhasználat, hanem illegális kokain-injektálás következtében történtek meg: a steril injekciós felszereléshez való hozzáférés tehát jelentősen csökkentette a népesség vulnerabilitását;
• Mentális egészség: a programban részt vevő heroinhasználók mentális egészségi állapotában jelentős javulást mutattak a kérdőíves vizsgálatok.
• Költséghatékonyság: Bár a heroinfenntartás költségesebb, mint a metadonfenntartás – de nem azért, mert a heroin drágább, hanem mert az intravénás használat biztosítása drágább (ampullák, fecskendők, felügyelő személyzet stb). Hosszú távon azonban a kutatók költséghatékonynak találták (és ne felejtsük el: olyanokat is képes volt ellátásba vonni és bent tartani, akiknél már a metadon sem működött), hiszen a kezeletlen heroinfüggő sokkal többe kerül a társadalomnak.
• Incidencia: sokan féltek/félnek attól, hogy a heroinfenntartás úgymond “normalizálja” a heroinfogyasztást abban az értelemben, hogy kockázatait a fiatalok alulbecslik, ennek eredményeképpen többen próbálják ki a szert. Számukra megnyutató lehet Nordt és Stohler 2006-ban a The Lancet c. brit szaklapban megjelent cikke, amely bemutatja, hogy a heroinfenntartó programok beindítása óta több mint 80%-al csökkent a heroint újonnan kipróbálók aránya Svájcban – ami nem feltétlenül bizonyíték arra, hogy a heroinfenntartás csökkentette a heroin iránti keresletet, arra viszont igen, hogy nem növelte jelentős mértékben.
Irodalom:
Jürgen Rehm et al., „Az injekciózható heroin visszaeső opiátfüggőknek történő felírásának megvalósíthatósága, biztonságossága és hatékonysága: egy hatásvizsgálat eredményei,” Addiktológia 2006. V. évf. 3. szám, 237-242.
Carlos Nordt és Rudolf Stohler, “Incidence of heroin use in Zurich, Switzerland: a treatment case register analysis,” Lancet 367 (2006): 1830–34.
Denis Ribeaud, "Long-term Impacts of the Swiss Heroin Prescription Trials on Crime of Treated Heroin Users," Journal of Drug Issues 53 (2004): 163-194.
HOLLANDIA: A holland kísérletekben inhaláció útján fogyasztható és injektálható heroint és metadont egyaránt elérhetővé tettek a függőknek (az inhaláció biztonságosabb fogyasztási forma), és összehasonlították a heroinfenntartás és a metadonfenntartás hatékonyságát. A 12 hónapos kísérleti programban részt vevő függők egészségügyi, mentális és szociális állapota jelentősen javult, miután azonban a program végetért, 82%-uknál ismét drámaian romlani kezdett. A kísérletek pozitív eredményeinek hatására az orvosi heroinfenntartó programok az ellátórendszer integráns részévé váltak. 2004-ben a holland kormány úgy döntött, hogy a heroinfenntartó kezelésben részt vevő páciensek számát 300-ról 1000-re növeli. 2006-ban már 18 önkormányzat 815 ellátóhelyén folytattak ilyen jellegű kezelést. A szakemberek jelenleg azzal kísérleteznek, hogy miként tudnák csökkenteni a heroinfogyasztók körében gyakran előforduló kokainfogyasztást: a negatív drogteszt-eredményt produkáló pácienseknek vásárlási utalványt adnak, amelyeket élelemre és sporttevékenységekre válthatnak be.
Irodalom:
Wim van den Brink, Medical Co-Prescription of Heroin: Two Randomized Controlled Trials. Utrehct: Central Committee on the Treatment of Heroin Addicts (CCBH), 2002.
Blanken P. et al., „Matching of treatment-resistant heroin-dependent patients to medical prescription of heroin or oral methadone treatment: results from two randomized controlled trials,” Addiction 100 (2005): 89-95.
NÉMETORSZÁG: mintegy 35-40 ezer főre becsülik a metadonkezelésben részt vevő heroinfüggők számát, és 35 ezerre az ellátáson kívüli heroinfüggőkét – az ő ellátásba vonásukat célozta meg a szövetségi kormány egy több városban (Bonn, Köln, Hamburg, Frankfurt, Hannover, München, Kalsruhe) 2002-ben beindított kísérleti heroinfenntartó programmal. A vizsgálat célja az volt, hogy az orálisan fogyasztott metadon és az injektálható heroin fenntartó programok hatékonyságát hasonlítsa össze az egészségügyi helyzetben, illegális droghasználatban, bűnelkövetésben, lakhatásban, munkavállalásban, szociális kapcsolatokban bekövetkezett változások alapján. Az 1120 fős mintán végzett 36 hónapos vizsgálat eredményeit a kutatók “egyöntetűen pozitívnak” minősítették minden mutató alapján. Frankfurt város önkormányzata a orvosi heroinfenntartás állandósítása mellett döntött, jelenleg a szövetségi parlament döntésére vár az a javaslat, amely az egész országra kiterjesztené a heroinfenntartó programokat.
Irodalom:
The German project of heroin assisted treatment of opiate dependent patient [http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00268814]
Dieter Naber et al., The German Model Project for Heroin Assisted Treatment of Opioid Dependent Patients – A Multicentre, Randomized, Controlled Treatment Study. Hamburg: Centre for Interdisciplinary Addiction Research of Hamburg University, 2006.
Consumraum NIDDA 49 – Az ártalomcsökkentés frankfurti példája II. Interjú Josch Steinmetzzel a legnagyobb frankfurti biztonságos kábítószer-fogyasztási szoba igazgatójával. Addictologia Hungarica, L’Harmattan Könyvkiadó és Interdiszciplináris Addiktológiai Fórum, Budapest, 2005. IV. évfolyam 4. szám-
SPANYOLORSZÁG: a becslések szerint mintegy 150 ezer heroinfüggő él az országban, jelentős részük nem reagált pozitívan egyetlen hagyományos kezelési formára sem. 2001-ben három autonóm tartományban (Andalúzia, Katalónia és a Baszk Tartomány) az ő számukra hoztak létre olyan kísérleti programokat, amelyekben orvosilag felírt heroinhoz juthattak az erre kijelölt speciális klinikákon. Katalóniában az orális úton fogyasztandó metadon és heroin, Andalúziában az orálisan fogyasztott metadon és az injektálható heroin hatékonyságát hasonlították össze. A programba csak azok kerülhettek be, akiket korábban sikertelenül kezeltek egyéb ellátási formákban. Az első eredmények szerint az orvosi heroinfenntartás sikeresebben teljesített a bűncselekmények elkövetése és az illegális droghasználat csökkentése terén, mint a metadonfenntartás.
Irodalom:
March JC et al. “Controlled trial of prescribed heroin in the treatment of opioid addiction,” Journal of
Substance Abuse Treatment 31 (2006): 203-11.
Fisher B et al., “Heroin-assisted treatment as a response to the public health problem of opiate dependence,” European Journal on Public Health 12 (2002): 228-34.
KANADA: a becslések szerint a heroinfüggők száma 60-90 ezer, mintegy 10-20%-ra tehetők azok aránya, akik rezisztensnek mutatkoztak a hagyományos kezelési formákkal szemben. A túladagolások száma a 90-es évek végére nagyon magasra nőtt (98-ban Brit-Kolumbiában minden napra jutott egy), egyes nagyvárásokban, például Vancouverben vagy Montreaálban a HIV prevalenciája a heroinfogyasztók körében 20-25%-ra emelkedett. Egy utcai heroinfogyasztó mintegy 100-150 dollárt költ a szerre egy nap alatt – ezt főleg illegális úton szerzi be. A kutatók kiszámították, hogy a bűnözés, betegségek és kiesett munkaerő miatt a kezeletlen heroinfüggő tetemes költségeket jelent a társadalom számára. A heroin fájdalomcsillapítóként való felírása 1985 óta engedélyezett az országban, 2005 és 2008 között pedig Montreálban és Vancouverben beindították az első észak-amerikai kísérleti heroinprogramot függők számára (NAOMI). A felvételi kritériumok itt is szigorúak: legalább 5 éves opiáthasználói karrier, legalább 25 éves életkor, legalább két sikertelen kezelési kísérlet. Az előzetes eredményeket az év végéig várhatóan publikálják.
Irodalom:
North American Opiate Medication Initiative [http://www.naomistudy.ca/]
Dan Small és Ernest Drucker, “Policy makers ignoring science and scientists ignoring policy: the medical ethical challenges of heroin treatment,” Harm Reduction Journal 2006, 3:16.
Wall R, Rehm J, Fischer B, Brands B, Gliksman L, Stewart J, Medved W, Blake J, "Social costs of untreated opioid dependence," Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Science 2000, 77:688-722.
NAGY-BRITANNIA: az 1926-os Rolleston Jelentés a heroinfüggőséget betegségként határozta meg, amelynek gyógyítása az orvosok feladata. Így az orvosra bízták, hogy eldöntse: az adott páciensnek milyen gyógyszert ír fel, ez magába foglalta a heroin felírásának jogát is a leszokni képtelen függőknek. A 60-as évek ifjúsági ellenkultúrájának nyomában a droghasználat tömegjelenséggé szélesedett, a nemzetközi jogi kontextus is változott. Ennek megfelelően az orvosi heroinfenntartás feltételeit 1965-ben szigorították, csak a Belügyminisztérium licenszével rendelkező orvosok írhatták fel. A heroin orvosi felírásának gyakorlata, bár visszaszorult, mind a mai napig jelen van a szigetországban. Metebrian és munkatársai összehasonlították a 12 hónapos metadonfenntartó és heroinfenntartó kezelés hatékonyságát, az eredmények szerint az injektálható heroin orvosi felírása hosszú távon biztonságos és költséghatékony kezelési forma.
Irodalom:
Richard Davenport-Hines, The Pursuit of Oblivion, New York – London: W.W. Norton & Company, 2004. 368-419.
Nicky Metrebian, William Shanahan, Brian Wells és Gerry Stimson, “Feasibility of prescribing injectable heroin and methadone to opiate-dependent drug users: associated health gains and harm reductions,” Medical Journal of Australia, 168 (1998): 596-600.
Metrebian N, Carnwath T, Stimson GV, Storz T, “Survey of doctors prescribing diamorphine (heroin) to opiate-dependent drug users in the United Kingdom,” Addiction 97 (2002): 1155-1161.
Tom Carnwath, “Heroin prescription for heroin addiction – an English view,” Acta Neuropsychiatrica 16 (2005): 275 – 280.
Gossop M: Research Note–Prescribing Diamorphine for Medical Conditions: A Very British Practice. The Journal of Drug Issues 2004: 441-450.
Simson GV, Metrebian N: Prescribing heroin: what is the evidence? Joseph Rowntree Foundation 2003, 1-60.
MI AZ ORVOSI HEROINFENNTARTÁS JELENTŐSÉGE A DROGPOLITIKÁBAN?
A bizonyítékok alapján kijelenthetjük, hogy az orvosi heroinfenntartás mint opiát szubsztitúciós kezelési forma korlátozott, de jelentős szereppel bír a problémás heroinfogyasztás visszaszorítása terén. Az orvosi heroinfenntartás szerepét nem szabad sem eltúlozni, sem lebecsülni. Nem tekinthető legalizációnak vagy liberalizációnak, hiszen nem a heroin kereskedelmi forgalmazásáról szól, sokkal inkább az ellátási formák bővítéséről és az ellátásba vontak számának növeléséről. Bár az orvosi heroinfenntartó program célcsoportja viszonylag kis létszámú, jelentősége annál nagyobb: többnyire ezek a krónikus, visszaeső függők azok, akikhez a legjelentősebb problémák kapcsolódnak mind közegészségügyi, mind közbiztonsági szempontból. A WHO-nak az orvosi heroinfenntartással kapcsolatos 1999-es jelentése felvetette azt a kérdést, hogy vajon a heroinfenntartásban való részvétel önmagában magyarázza a páciensek állapotában bekövetkezett gyors változást, vagy az ellátásba vétellel járó pszicho-szociális segítség. Bárhogy legyen is, tény, hogy a heroinfogyasztóknak ezen legproblémásabb rétegét semmilyen más módon nem lehetett volna arra motiválni, hogy naponta háromszor megjelenjenek a kezelőhelyen, mint a heroinadagjuk biztosítása. “A metadon szubsztitúciós kezelés elismert jótékony hatásai közé tartozik, hogy ellátásban tartja az embereket, és kapcsolatba hozza őket azokkal, akiktől pszicho-szociális támogatást és segítséget kapnak. Ha a heroin képes betölteni ezt a funkciót azoknál, akiknél a metadon nem, akkor az bizonyára mellette és nem ellene szóló érv,” jelenti ki Tom Carnwath brit pszichiáter. A megfelelő pszicho-szociális segítség, az ellenőrzött környezet azonban az orvosi heroinfenntartás sikerességének előfeltétele is: a heroin puszta elérhetővé tétele a gyógyszertárakban csökkenthetné ugyan a feketepiac egyes bizonytalansági tényezőit, azonban nem kívánt következményekkel is járhatna. Hasonló nehézségekkel küzdenek jelenleg a fenntartó metadon programok Magyarországon, amelyeknél gyakran nem érvényesülnek a kezelési protokoll pszicho-szociális segítségnyújtásra vonatkozó irányelvei. Az orvosi heroinfenntartás nem csodaszer, amely varázsütésre megoldja a drogproblémákat, csupán egy a heroinfogyasztók legproblémásabb rétegét megcélzó ésszerű beavatkozás, amelynek egy integrált, kiegyensúlyozott drogpolitikában megvan a maga helye és szerepe.
SÉRTI-E AZ ORVOSI HEROINFENNTARTÁS A NEMZETKÖZI EGYEZMÉNYEKET?
Tény, hogy az orvosi heroinfenntartó programokat számos kritika érte azért, mert állítólag megsértik a nemzetközi kábítószer-egyezményeket. A Nemzetközi Kábítószer-ellenőrzési Szerv (INCB) például többször is bírálatban részesítette az olyan tagállamokat, amelyek lehetővé teszik az orvos által felírt heroin ellenőrzött belövő szobákban való fogyasztását, mivel álláspontja szerint ezek a programok sértik a konvenciókat. Tény az is, hogy ezek az egyezmények a szakemberek jelentős része szerint elavultak és változtatásra szorulnak, azonban még jelenlegi formájukban sem zárják ki a heroinfenntartó programok létjogosultságát. Egyrészt az egyezmények kizárják ugyan az illegális szerek rekreációs célú használatának törvényes elismerését, ugyanakkor lehetővé teszik azok orvosi és tudományos célú használatát. Mint korábban kifejtettük, a heroinfenntartó programok jelenleg vagy tudományos kísérletként, vagy az ellátórendszer részeiként működnek – így tehát orvosi és tudományos célú használatnak minősülnek.
Sárosi Péter
