A függőségből való felépülést nagyon nehézzé teszi a visszaesések magas aránya – de vannak tudományosan igazolt módszerek a visszaesés megelőzésére. Bemutatjuk az egyiket, a mindfulness-alapú visszaesés megelőzést (MBRP).
Orpheusz mítosza: miért fordulunk vissza?
Orpheusz és Eurüdiké mítosza az ókor óta inspirálja a költőket, írókat és képzőművészeket. Orpheusz legendás trák dalnok volt, Apollón fia. Szeretett feleségét, Eurüdikét egy kígyó marta halálra. A vigasztalhatatlan énekes nem talált nyugalomra, bejárta a világot és mindenhol csak elvesztett kedveséről énekelt. Mígnem eljutott az alvilágba, Hádész birodalmába – és oly nagy erő lakozott a dalaiban, hogy még a halál istenének a szíve is meglágyult tőle.
Visszaengedte hát Eurüdikét az alvilágból, azzal a feltétellel, hogy a kifelé vezető úton Orpheusz nem néz hátra. Már majdnem kiértek, amikor Orpheusz mégis hátrapillantott. Hádész büntetésből visszaragadta Eurüdikét az alvilágba. De vajon miért fordult vissza Orpheusz?
Orpheusz tettének számos magyarázata született már az ókorban is. Ovidius szerint egyszerűen elbizonytalanodott, mert nem hallotta Eurüdiké lépteit, és félt, hogy nem jön utána. Vergilius szerint azonban a dalnokot annyira magával ragadta a mámoros szenvedély a szabadulás és a felesége közelségétől, hogy „hirtelen őrületében” pillantott hátra. Egy kortárs értelmező, Neil Gaiman író szerint viszont Orpheusz azt gyanította, hogy Hádész becsapta, és dühében szegte meg fogadalmát.
Akármelyik értelmezést is fogadjuk el, tény, hogy az élet számos területén mi is úgy viselkedünk, mint Orpheusz. Legjobb meggyőződésünk ellenére letérünk egy korábban szilárdan választott útról. Bár sejtjük, hogy rossz következményei lehetnek ennek. Mégis megtesszük. A legtöbben nem nyílegyenesen haladunk és fejlődünk, hanem botladozva. Meg-megcsúszva. Talán egyik területen sem ennyire kézenfekvő ez, mint a függőségekből való felépülésnél.
A függőség mint relapszív állapot
A saját környezetünkből is bizonyára ismerünk példákat arra, amikor a dohányos vagy alkoholista ismerősünk egy ideig sikeresen hagyott fel a szerhasználattal – majd, számunkra gyakran váratlanul, visszaesett.
Ha magyarázatot kérünk a visszaesésre, abból nincs hiány. „Most nehéz időszakom van.” „Ott mentem el a bár előtt, ahol régen berúgtam, nem tudtam ellenállni.” „Rámtukmálták a haverok, hogy csak a régi idők kedvéért.” Az elme rengetegféleképpen tudja racionalizálni a saját döntését, hogy visszatérjen a korábbi, rövid távon kényelmes, bár hosszú távon szenvedéssel járó megküzdési stratégiáihoz.
A függőséget ezért gyakran nevezik „relapszív” betegségnek, a latin relapsus szóról, ami annyit jelent, mint visszacsúszás. A krónikus betegségeknél használt terminológia szerint a remisszió azon állapot, amikor a betegség tünetmentes – a relapszus pedig az, amikor a tünetek újra jelentkeznek. Egy a JAMA folyóiratban megjelent, gyakran idézett kutatás szerint az addiktológiai ellátásba kerülő, függőséggel küzdő, absztinenciát célzó kezelésben részt vevő emberek mintegy 40-60%-a visszaesik a kezelés után. Magas szám: bár a krónikus betegségeknél is látunk hasonlót. No de mielőtt értelmezzük, van egy fontosabb megválaszolandó kérdés.
Mi a visszaesés?
A válasz egyáltalán nem olyan kézenfekvő, mint gondolnánk. Nem létezik konszenzuális meghatározás és a visszaesésnek többféle elmélete is létezik. Maistro és munkatársai például 2016-ban 139 szakcikk áttekintésével 25 különböző definíciót találtak a visszaesésre. Vannak szakemberek, akik az alkoholfogyasztási zavar (AUD) esetén a teljes absztinencia bármilyen megtörését (tehát akár egy pohár alkoholos ital elfogyasztását is) visszaesésnek minősítik.
Míg mások csupán a korábbi nagyivó italozási minták visszatérését tekintik visszaesésnek. Vannak olyan kutatók is, akik csak az amerikai pszichiáterek segédkönyvében (DSM) meghatározott abúzus, illetve függőség diagnosztikai kritériumok fennállásakor beszélnek visszaesésről. Egyes kutatók azt is fontosnak tartják, hogy vajon mennyi időnek kell eltelnie a kezelés befejezése és az italozás újrakezdése között ahhoz, hogy visszaesésnek minősüljön.
A visszaesés meghatározását nem csak az teszi fontossá, hogy miként értékeljük az addiktológiai beavatkozások, terápiák eredményességét. De az is, hogy megfelelő megelőző módszereket dolgozzunk ki a visszaesés megelőzésére. A legtöbb szakember megkülönbözteti az alkalmi megcsúszást (lapse) a rendszeres szerhasználathoz és ahhoz kapcsolódó életmódhoz való visszatéréstől (relapse).
A sokféle meghatározás és elmélet (lásd a NIDA összefoglalóját) mellett a kutatók bizonyos kérdésekben egyre inkább egyetértenek. Így például abban, hogy a visszaesés korábbi egyoldalú, mindent vagy semmit, bináris megközelítése helytelen. Egyes kutatók ma már azt javasolják, hogy a „visszaesés megelőzés” (relapse prevention) fogalom helyett inkább használjuk a „visszaesés menedzsment” (relapse management) fogalmát. Maga a visszaesés fogalma helyett is javasolják a pontosabb kifejezéseket: „használat”, „használathoz való visszatérés”, „a szerhasználati zavar tüneteinek visszatérése”.
A visszaesés nem jelent totális kudarcot, nem a felépülés eredménytelenségét jelzi, hanem annak szerves része. Akárcsak az ebből való tanulás. De vajon hogyan lehet megtanítani az embereket arra, hogy ne essenek vissza? A leginkább hagyományosnak tekinthető módszer a közösség megtartó erejének felhasználása, például a 12 lépéses hagyományon alapuló gyűlések (AA, NA) rendszeres látogatása (azóta vannak másféle gyűlések is, például lásd a SMART Recovery-ről szóló cikkem). A 90-es évektől kezdve egyre inkább elfogadottá váltak azok a farmakoterápiás módszerek is, amelyek az utcán használt szert egy orvos által felírt gyógyszerrel helyettesítették fenntartó céllal (metadon/buprenorfin fenntartó terápia). Emellett számos alternatív terápiás módszert is kidolgoztak, ezek elsősorban a kognitív viselkedésterápia különféle technikáit alkalmazzák. A különféle módszerek nem felsőbb- vagy alsóbbrendűek, csupán különéle személyiségű és világnézetű, a felépülésük különféle stádiumaiban lévő emberek szükségleteire reagálnak.
Az elrettentés kudarca
Allan Marlatt (1941-2011) már kezdő klinikai szakpszichológusként szembesült a visszaesés problémájával (a történetét elmeséli ebben a könyvben). A függőséggel küzdő, hozzá segítségért forduló kliensek jelentős része a látszólag sikeres terápia ellenére is hamarosan visszaesett. Egy ilyen visszaeséses epizód után egy alkoholista kliense így fordult hozzá: „Doktor úr, ön remekül elmagyarázta nekem, hogy miért iszom, és azt is, hogy miért nem szabad innom többet. De egy valamit nem tanított meg nekem: hogyan tegyem ezt?”
Marlatt elhatározta, hogy utógondozási módszert dolgoz ki a kliensei számára. Vajon hogyan lehet eltántorítani a felépülőket a visszaeséstől? A 70-es években egy kísérletet végzett, amelynek során az alkoholizmussal küzdő klienseket két csoportra osztotta. A résztvevőknek alkoholos italokat kellett megérinteniük, megszagolniuk anélkül, hogy innának belőle. Az egyik csoport tagjainak eközben fájdalmas elektromos sokkot okoztak, hogy ellenérzés (averzió) alakuljon ki bennünk az alkohol iránt.
És eleinte ez az ún. averziós terápia mintha működött is volna. A sokkolt csoport tagjai egy ideig kevésbé és kevesebbet ittak, mint a kontroll csoport tagjai. Azonban később ez a helyzet változott: és az averziós kezelésben részesülők ivása jóval súlyosabbá vált.
Marlattnak és kollégáinak fel kellett ismernie, amit egyre több más kutatás is igazolt: a büntetésnek, a repressziónak kimondottan bumeráng-hatása van a függőséggel küzdő emberekre. Sajnos a büntető-igazságszolgáltatás és a politikusaink azóta sem ismerték fel ezt az igazságot.
A környezet és az érzelmi kifejezés szerepe a visszaesésben
Ezek a korai kutatások mindenesetre segítettek Marlattnak abban, hogy jobban megérthesse a visszaesés – és a függőség – jelenségét. Kiderült számára, hogy a visszaesések mögött álló tényezők szinte mindig meglepően közösek voltak. Egyrészt az esetek mintegy felében a visszaesést egy olyan találkozás, interperszonális kommunikáció váltotta ki, ami a felépülésben lévő függőből a korábban kondicionált függő viselkedési mintát váltotta ki.
Voltak, akik arról számoltak be, hogy bizonyos környezeti triggerek olyan csillapíthatatlan sóvárgást váltottak ki belőlük, mintha visszakerültek volna a függőség által meghatározott napjaik kellős közepébe – mintha az elméjük máris „józanul” drogozott volna.
Az esetek egy másik részében pedig arról volt szó, hogy az ember úgy érezte, képtelen józanul megküzdeni a rátörő negatív érzelmekkel. Jellemzően a düh volt az egyik ilyen érzelem. Az esetek harmadában a visszaesést az váltotta ki, hogy az illető valamilyen célra irányuló tevékenység sikertelensége miatti dühét próbálta a régi módon kezelni. Esetleg szorongás, depresszió és stressz.
Marlatt rájött, hogy a visszaesés nem kizárólag a korábbi abúzív viselkedés felújulásából áll: már előtte elkezdődik. A visszaesés tehát nem valami váratlan, hirtelen aktus. A visszaesés az elmében kezdődik, amely kölcsönhatásban áll a környezettel. Bizonyos magas kockázatú helyzetek, állapotok, interakciók triggerelhetnek olyan gondolatokat, érzéseket, amelyek beindíthatják a visszaeséshez vezető automatizmusokat.
Ez pedig azt jelenti, hogy lehetséges ezeknek a környezeti triggereknek a felismerésével, tudatosításával, a magas kockázati környezetek, hatások elkerülésével megelőző stratégiákat kialakítani a visszaesés elkerülésére. Ezenkívül ha megtanítjuk az embereket arra, miként fejezzék ki egészséges módon az érzelmeiket ahelyett, hogy elfojtanánk azokat, akkor a visszaesés kockázatát is csökkenthetjük.
A vietnámi katonák esete
A vietnámi háborúban harcoló amerikai katonák egy jelentős része az éberség fokozására vagy a harctéri stressz csökkentésére különféle illegális szereket használt. A háborúból hazatérő katonák utánkövetése jó alkalmat kínált arra, hogy a környezeti tényezők visszaesésben betöltött szerepét vizsgálják. Sokan arra számítottak, hogy a háborúból visszatérő katonák majd heroin-epidémiát indítanak el az Egyesült Államokban. Ez azonban nem következett be.
A kutatók meglepetésére a fronton a heroinra rászokott veteránok egy jelentős része anélkül is befejezte a szer használatát otthon, hogy bármilyen terápiás, rehabilitációs programban részt vett volna. A kutatók ezt azzal magyarázták, hogy a veteránok nem találkoztak azokkal az ingerekkel, trigerekkel, amelyek a fronton a heroin-fogyasztásra sarkallták őket. Ez ismét alátámasztotta a visszaesés környezeti tényezőinek fontosságát.
Absztinencia megsértési hatás (AVE)
Marlatt 1985-ben dolgozta ki a visszaesés első komplex, a kognitív viselkedésterápián alapuló elméletét. Ennek fontos eleme volt az ún. Abstinence Violation Effect (AVE), amelynek két összetevője van. Az egyik az, hogy a drogfüggőséggel küzdő ember tudja, hogy amennyiben újra használ, az szembemegy a saját újonnan felépített felépülő identitásával. Mi több, fenyegetést jelent erre az új identitásra. Így tehát amikor a megcsúszás bekövetkezik, akkor az mindig jelentős bűntudattal, esetenként súlyos szégyennel jár.
És itt jön a második összetevő: az önkontrollba vetett bizalom aláásása. Beindul a szégyen-függőség spirál: az ember nem azért érzi rosszul magát, mert valamit rosszul csinált (egészséges bűntudat), hanem azért, mert azt hiszi, ő maga rossz ember (szégyen). Márpedig amennyiben saját magáról elhiszi, hogy képtelen a tartós életmódváltozásra, akkor jelentősen csökken rá az esélye. Ez egy öngerjesztő folyamat. A kutatók rájöttek, hogy a visszaesés sokkal gyakoribb, és sokkal súlyosabb következményekkel jár, amennyiben a felépülésben lévő ember azt belső tényezőknek (saját jellemgyengeség, selejtesség stb.) tulajdonítja.
Így tehát Marlatt felismerte, hogy a visszaesés megelőzésében különösen fontos szerepet játszik az önhatékonyság (self-efficacy). Az egyén saját képességeibe vetett bizalma, ami képessé teszi, hogy szembenézzen a kihívásokkal. Az alacsony önhatékonyság a súlyos visszaesés egyik legjobb prediktora.
Keleti megoldások nyugati problémákra
Marlatt az averziós terápia kudarca után új módszerek után kutatott a visszaesés megelőzésére. Azok közé tartozott, akik már a 70-es években felfedezték, hogy a kibontakozó új kognitív viselkedésterápiák és a buddhista meditációs gyakorlatok ötvözésében milyen nagy potenciál rejlik. Abban az időszakban azonban a nyugati szakemberek többsége még elvetette a „keleti filozófiákat”.
Marlatt egy vipassana elvonuláson elmagyarázta a buddhista meditációs oktatójának, az indiai S. N. Goenkának, hogy a nyugati szakemberek többsége a függőséget egy a drog biokémiai hatásai által okozott agybetegségnek tartja. „Vajon mi a buddhizmus elmélete a függőséggel kapcsolatban,” kérdezte. „Igen, a függőség egy betegség, az elme betegsége,” válaszolta Goenka.
Ez a beszélgetés megmutatja a különbséget a függőség nyugati és keleti megközelítése között. A nyugati megközelítés materiális: az anyagi okokat keresi. Abból indul ki, hogy a drogfogyasztás milyen hatással van az agyra, miként változtatja meg a működését. Patologizálja, betegségként határozza meg a drogfüggőséget, és próbálja meghatározni ennek a betegségnek a diagnózisát és kezelését. A kontrasztokon van a hangsúly: hogy miként lehet megkülönböztetni a drogfüggőséggel küzdő ember agyát a „normális”, az „egészséges” agytól.
A keleti – buddhista – megközelítés ezzel szemben sokkal inkább olyan értelemben tekinti a függőséget betegségnek, mint ahogy egyébként az egész emberi létállapotot. Hiszen a Buddha tanítása szerint az átmeneti, múlandó dolgokhoz való ragaszkodásunk, függésünk az, ami a szenvedésünket okozza. Minden emberi lény szenved tehát ebben a betegségben: a függőség szörnyen emberi. És persze a függőségeink tárgyában, annak intenzitásában és következményeiben óriási különbségek vannak, de az alapmechanizmus ugyanaz – akárcsak a felépülés útjai is.
Marlatt számára a Goenkával folytatott beszélgetése jelentette az inspirációt arra, hogy egy új, a buddhista tudatos jelenlét (mindfulness) meditáción alapuló módszert dolgozzon ki azon emberek számára, akik szeretnének felépülni a függőségeikből. Ez lett a MBRP – avagy a Mindfulness Based Relapse Prevention, mindfulness-alapú visszaesés-megelőzés módszere.
Késztetéseink meglovaglása
Az MBRP egyik fő technikáját „késztetés szörfözésnek” (urge surfing) hívják. Ez a Buddha azon tanításán alapul, miszerint a vágyainkat, szenvedélyeinket nem úgy tudjuk megfelelően irányítani, ha szembemegyünk velük és elfojtjuk őket. De nem is az a megoldás, hogy teljesen átadjuk magunkat nekik és a rabjaikká válunk. A megoldás a „közép út” – tudatosan, ítélkezés nélkül meg kell figyelnünk a késztetéseinket. Anélkül, hogy elmerülnénk bennük. Ez bizony éppen olyan nehéz, mint a finom egyensúlyt megtalálni a szörfösnek a hullámok hátán anélkül, hogy beleborulna a vízbe.
Az urge surfing során amikor jelentkezik valamilyen trigger hatására a sóvárgás, akkor nem hessegetjük el azonnal, nem próbáljuk betenni a tudatunk valami hátsó fiókjába. Nem kezdünk el magunknak rögtön történeteket mesélni arról, hogy milyen rossz, gyenge emberek vagyunk. A tagadás, a szégyen helyett tudomásul vesszük az inger jelenlétét. Felcímkézzük: „Sóvárgás.” De mielőtt megítélnénk, mielőtt reagálnánk az ingerre, mielőtt azonosulnánk vele, veszünk egy nagy levegőt, és elkezdjük szemlélni azt. Vajon milyen testi-lelki észleletekkel, érzésekkel jár együtt?
A tudatos jelenlét ezen gyakorlatai hosszú távon még akkor is megváltoztatják a viszonyunkat az ingerekhez, vágyakhoz, ha egyébként nem is mindig vagyunk képesek ellenállni nekik. Amikor egy inger túl erős, az sem totális kudarc: abból is tudunk tanulni. A lényeg, hogy mielőtt még reagálnánk, tartsunk egy kis szünetet az inger és reakció között – és használjuk ki arra, hogy szemléljük saját magunkat. Ezekből a kis szünetekből tudunk hosszú távon majd építkezni, még ha kezdetben nem is látjuk a jelentőségét.
Marlatt Viktor Franklot, a holokauszt-túlélő pszichológust idézi:
„Az inger és a reakció között van egy tér. Ebben a térben rejlik az erő arra, hogy megválasszuk a reakciónkat. És a reakciónkban rejlik a gyarapodásunk és szabadságunk kulcsa.”
Az MBRP terápia módszerei
Az MBRP a kognitív viselkedésterápia és a mindfulness elemeit ötvözi. Egy 8 hetes gyakorlat, ami hetente két órás csoportos terápiás üléseket foglal magába. Az ülések után a résztvevők egy tervet készítenek, ami tartalmazza a magas kockázati szituációkra való reagálást, 30-45 perces meditációs gyakorlatokat, és a meditáció során szerzett tapasztalatok megvitatását. A klasszikus kognitív viselkedésterápiával ellentétben itt kevesebb szerepet kap a pszicho-edukáció, és nagyobb szerepet kapnak a saját meditációs tapasztalatok.
A nyolc ülés témái a következők:
- A robotpilóta és a visszaesés – mazsola-gyakorlat és testszkennelés
- A triggerek és sóvárgás tudatosítása – séta az utcán, késztetés szörfözés, hegy-meditáció
- Tudatos jelenlét a mindennapokban – a hallás tudatosítása, légzés meditáció, SOBER légzéstechnika
- Tudatos jelenlét a magas kockázatú helyzetekben – tudatos látás, ülő meditációs gyakorlatok, SOBER légzés nehéz helyzetekben, sétáló meditáció
- Elfogadás és cselekvőkészség – ülőmeditációs gyakorlatok: hangok, légzés, észlelés, gondolatok, érzések, SOBER légzéstechnikák párban
- A gondolatok gondolatokként való látása – ülőmeditációs és SOBER légzés-gyakorlatok
- Öngondoskodás és kiegyensúlyozott életmód – szerető kedvesség (metta) meditáció
- Társadalmi támogatás és fenntartható gyakorlás – test-szkennelés, konklúzív meditáció
Az MBRP eredményessége
Az MBRP eredményességét számos tudományos kutatás igazolta. Bowen és munkatársai (2014) egy randomizált klinikai vizsgálat keretében összehasonlították az MBRP módszer eredményességét két másik módszerrel: a 12-lépéses önsegítő csoportban való részvétellel, illetve egy sztenderd visszaesés-megelőző programban való részvétellel. A hat hónapos utánkövetés során a kutatók azt találták, hogy a sztenderd programban és az MBRP-ben részt vevők jobban teljesítettek, mint a 12-lépéses programban résztvevők. A 12 hónapos utánkövetés során pedig az MBRP-ben résztvevők jobban teljesítettek a sztenderd programban résztvevőknél is. (Az MBRP terápián való részvétel természetesen nem zárja ki, hogy valaki párhuzamosan önsegítő közösségbe is járjon.)
Egy 2021-ben publikált szisztematikus irodalomáttekintés 13 kutatás áttekintésével arra jutott, hogy az MBRP különösen eredményesnek bizonyult olyan mutatók szerint, mint a sóvárgás csökkentése, a szerhasználat csökkentése és a depresszív tünetek csökkentése.
A bennünk élő Orpheusz megismerése
Mint a fentiekből látszik, a függőségbe való visszaesés nem azért történik, mert valaki selejtes, hibás ember – mint ahogy a függőség sem az erkölcsi gyengeség jele. Nagyon is emberi reakció. Ha egy kényszeres viselkedés, amivel próbálunk megküzdeni a hétköznapok (gyakran traumatikus eredetű) stresszével, szorongásával, mélyen rögzült az elménkbe, nem várhatjuk, hogy nyom nélkül eltűnjön onnét. Még akkor sem, ha egyébként már dolgoztunk magunkon és derekasan eljártunk valamilyen csoportba vagy egyéni terápiára.
Mindannyiunkban ott van egy Orpheusz, aki egyrészt képes alászállni az alvilágba is, hogy megszabadítsa a lelkét és eljusson a fénybe. Másrészt viszont hajlamos arra, hogy elbizonytalanodjon, hogy elragadják pillanatnyi szenvedélyek, hogy megcsússzon és visszatekintsen oda, amiről azt hiszi, már maga mögött hagyta.
Szerencsére Orpehusszal ellentétben napjainkban már rendelkezésre áll némi tudás azzal kapcsolatban, hogyan tudjuk előrejelzni a megcsúszásainkat, hogy mik azok a jelek, amelyekre figyelnünk kell. És vannak módszerek arra, hogy ne szőnyeg alá söpörjük a negatív érzelmeket, a sóvárgást, hanem kíváncsian és együttérzően, ítélkezés nélkül megfigyeljük őket és dolgozzunk rajtuk. Egy ilyen, a keleti bölcsességen és nyugati tudományon alapuló módszer a mindfulness-alapú visszaesés-megelőzés is.
