Útmutató a drogfogyasztók körében folytatott szűréshez és tanácsadáshoz

Az EMCDDA kézikönyve iránymutatóul szolgál a drogfogyasztókkal dolgozó szakemberek számára

Az EU drogmonitorozási intézete, a lisszaboni székhelyű Kábítószer- és Kábítószer-függőség Európai Megfigyelő Központja (EMCDDA) 2010. októberében ismét hiánypótló kézikönyvet jelentetett meg (Guidelines for testing HIV, viral hepatitis and other infections in injecting drug users), amelyben ezúttal az intravénás fogyasztók körében terjedő fertőző betegségek szűrésével kapcsolatban mutat irányt a szakembereknek. A “drogfogyasztással összefüggő fertőző betegségek” az egyike annak az 5 kulcsindikátornak, amelyek alapján az EMCDDA a drogfogyasztást és annak egészségügyi következményeit mérhetővé teszi egy adott országban. 2006 óta az EMCDDA egy olyan protokollon dolgozik, amely az egyes tagállamokban egységesítené az adatgyűjtési rendszert, hogy a HIV, a hepatitis B és C fertőzöttséggel kapcsolatos adatok összehasonlíthatóvá váljanak. A kézikönyv elsősorban a vonatkozó szakirodalom és a már rendelkezésre álló szakmai ajánlások és politikai irányelvek áttekintésével született, alapjait az EMCDDA által 2008-ban rendezett szakértői találkozók során fektették le.

A vizsgálatok szerint a drogfogyasztók rejtőzködő népességnek számítanak és számos európai országban elégtelen adat áll rendelkezésre ahhoz, hogy pontos képet kapjunk a vírusos fertőzések elterjedtségéről. Pedig mind a betegségek kezelése, mind a további fertőzések megakadályozása szempontjából kulcsfontosságú lenne, hogy az ilyen magas kockázatot vállaló csoportok tagjai tisztában legyenek a státuszukkal. Ennek érdekében javasolt az intravénás használók 6-12 havonta történő szűrése és orvosi vizsgálata.

Bár az intézet szerint különösen fontos a drogfogyasztók szűrésének kiterjesztése, annak mégsem szabad a személyes adatok védelmének rovására mennie: a tesztelést mindig a fogyasztók tájékozott beleegyezésével kell lefolytatni, és ehhez különösen fontos a tesztelés előtti és utáni tanácsadás fejlesztése, illetve a tesztadatok bizalmasságának megőrzése. Nyilvánvalóvá kell tenni a fogyasztók számára, hogy amennyiben nem egyeznek bele a szűrésbe, akkor annak nem lesz semmilyen negatív következménye. A politikai döntéshozóknak állandóan monitorozniuk kell a szűrés és tanácsadás feltételeinek teljesülését – azonban az EMCDD kötet ezzel a kérdéssel nem foglalkozik és olvasót az ENSZ ügynökségeinek (UNAIDS, UNODC, WHO) vonatkozó ajánlásaihoz irányítja.

A drogfogyasztással összefüggésbe hozható fertőzések

Az első kötet bevezetője felsorolja azokat a fertőző betegségeket, amelyek a leggyakrabban fordulnak elő az intravénás drogfogyasztók körében: HIV, hepatitis A, B, C, D, a bőr- és lágyszövetek baktériumos fertőzései (Straphylococcus Aureus), a súlyos szepszis (Clostridium novyi, Bacillus anthracis), egyéb nemi úton terjedő fertőző betegségek (sziphilisz, gonorrhoea), légzőszervi megbetegedések (tüdőgyulladás, diftéria, influenza), tuberkulózis (TBC), sebfertőzés (botulizmus), tetanusz illetve a humán T-sejtes leukaemia-lymphoma vírus (HTLV). Többek között ezen fertőzések gyakoribb előfordulása miatt az injekciós drogfogyasztók körében jóval gyakoribb a megbetegedések (morbiditás) és a halálozás (mortalitás) előfordulása, mint az általános népesség körében. A legtöbb európai országban a vér útján terjedő fertőzések, mint a HIV és a hepatitis B és C előfordulása jár a legsúlyosabb szövődményekkel, illetve a legtöbb kiadással az egészségügyi ellátórendszer számára. Az utóbbi években egyes tagállamokban beszámoltak a hepatitis A vírus terjedéséről is a drogfogyasztók között: ez a fertőzés székletszóródással terjed és heveny májgyulladást okoz. A hepatitis D fertőzés az általános népességben viszonylag ritkán fordul elő és a fejlett országokban szinte kizárólag az injekciós fogyasztással jár együtt, a hepatitis B fertőzéssel együtt – a hepatitis B és D koinfekció sokkal súlyosabb következményekkel jár, mint a hepatitis B fertőzés önmagában. A HTLV szoptatás, szexuális kapcsolat vagy a használt injekciós felszerelés megosztásával terjedhet, elsősorban a HTLV I. fertőzés fordul elő a drogfogyasztás következményeként, amely hosszú távon neurológiai betegség kialakulásához vezet.

Az injekciós drogfogyasztók gyakran rossz higiénikus körülmények között élnek, s ezért különösen jellemzőek az olyan bakteriális fertőzések is, mint például a streptococcus és a straphylococcus – ezek súlyos esetben akár az életet is veszélyeztető szövődményekhez (pl. fasciitis necrotisans, endocarditis) vezethetnek. Az utóbbi években mind az EU-ban, mint az USA-ban egyre nagyobb gondot jelent a methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) terjedése, amely a drogfogyasztók körében bőr- és lágyrész fertőzést okoz az injekciózási pontok környékén. Hasonlóan terjedőben van és súlyos, akár életet veszélyeztető szövődményekhez vezethet Clostridium nemzetségbe tartozó bacilusok által okozott fertőzés. A heroin oldásakor használt citromsav tovább növeli a sebfertőzések előfordulását a szubkután és intramuszkuláris injekciózás során, az intravénás injekciózás folyamán pedig vénafertőzés (phlebitis vagy thrombophlebitis) alakulhat ki. A drogfogyasztók körében jóval gyakrabban figyelhető meg a fogak általános romlása, amely egyrészt összekapcsolható egyes drogok pszichofarmakológiai hatásaival, másrészt pedig a szájhigiéné elhanyagolásával.

Az injekciós drogfogyasztók a közhiedelem ellenére aktív szexuális életet élnek, az Egyesült Államokban folytatott vizsgálatok szerint 60%-uk számolt be arról, hogy korábban nemi úton fertőzést kapott el. A HIV vírus mellett a hepatitis B és a szifilisz a leggyakrabban előforduló nemi úton is terjedő fertőzés, emellett a gonorrhoea és a genitális chlamydia. A szexuális fertőzések kockázatát a nem-injekciós droghasználat is növelheti, különösen a szabad bázisos kokain (crack) fogyasztását hozzák összefüggésbe ezzel a veszéllyel, ugyanis valószínűbbé teszi a gondatlan és védekezés nélküli szexuális kapcsolatok létesítését.

A légzőszervi megbetegedések közül a legveszélyesebb a tuberkolózis (TBC) – a fertőzés kockázatát különösen megnöveli a HIV fertőzés, annak az immunrendszert károsító hatása miatt. Egy holland vizsgálat szerin a HIV fertőzött injekciós drogfogyasztók körében a TBC fertőzés kockázata 13-szoros volt, a HIV-negatív drogfogyasztók körében pedig 6-szoros. A HIV/TBC koinfekció az életet különösen veszélyeztető szövődményekhez vezethet. A drogfogyasztók körében ráadásul gyakrabban fordul elő az ún. multirezisztens TBC, amelynek gyógyítása különösen nehéz.

Orvosi vizsgálat, tesztelés és tanácsadás

Az injekciós droghasználók orvosi vizsgálatának, tesztelésének és tanácsadásának az EMCDDA kézikönyve szerint a következő elemeket kell magába foglalnia:

• – Orvosi kórtörténet és fizikai vizsgálat
• – Tesztelés előtti tanácsadás, a tájékozott belegyezés és a teszt visszautasításának lehetősége
• – Tesztelés fertőzésre
•  – Tesztelés utáni tanácsadás
•  – Prevenciós tanácsadás
•  – Oltás
•  – Nyomon követés és beutalás
•  – A vizsgálat és tesztelés gyakorisága
•  – Etikai megfontolások

Az orvosi vizsgálatnak ki kell térnie a drogfogyasztó testtömegében, fizikai állapotában és testhőmérsékletében bekövetkezett változások mérésére, a bőrön és a nyálkahártyán található sérülések (különösen az injekciós pontok környékén), a légzés és a tüdőhang, a vérnyomás és pulzusszám, a fogak és szájüreg illetve a nemi szervek vizsgálatára. A rendellenességek tapasztalása esetén fontos, hogy az injekciós droghasználókat beutalják a megfelelő kezelésbe, különös tekintettel a fogászati kezelésre illetve a terhesgondozásra.

Tesztelés előtti tanácsadás

A tesztelés megkezdése előtti tanácsadást lehetőleg egyéni konzultáció során kell lefolytatni, amennyiben erre nincs lehetőség, akkor csoportos tanácsadással. A tanácsadás során a következőket kell elmagyarázni a fogyasztóknak:

• – Miért fontos a HIV és egyéb fertőzések tesztelése
• – Miből áll a tesztelés
• – A tesztelés visszautasításának joga
• – A tesztelésben való részvétel előnyei a későbbi klinikai kezelésbevétel tekintetében
• – Hogy a tesztelési eredményt bizalmasan kezelik és senkivel nem osztják meg a kliens engedélye nélkül
• – Hogy a tesztelés visszautasítása nem fogja befolyásolni a kliens egyéb szolgáltatásokhoz való hozzáférését
• – Egyes országokban a pozitív HIV teszteredményt közölni kell a kliens szexuális partnereivel (kapcsolatok feltérképezése = contact tracing). Ennek néhol büntetőjogi következményei is lehetnek, Magyarországon csak a ténylegesen bizonyított szándékos megfertőzés büntethető.

Tesztelési eljárások

Ami magát a tesztelést illeti, az EMCDDA ajánlása szerint a rutinszűrésnek a következő fertőzéseket kell vizsgálnia: HIV, hepatitis A, B, C, D és a szifilisz, egyéb általános vértesztek (ESR és CRP, hemoglobin, fehérvértest-szám), mintavétel a bőrön található sérülésekből és fekélyekből, ALT, AST és bilirubin vizsgálat, TBC vizsgálat. A kézikönyv részletesen tárgyalja a legmodernebb sztenderd tesztelési eljárásokat az egyes fertőzések azonosítására. A HIV-fertőzés kimutatására alkalmazott ún. ELISA-teszteket a karon lévő vénából vett véren végzik el, a pozitív eredményt egy újabb ELISA-teszttel konfirmálják – amennyiben ez is pozitív, akkor egy másik tesztet, az ún. Westernblot tesztet is elvégeznek. Az ún. ablakperiódusban (a fertőzést követő 1-2 hét, amikor a szervezet még nem termelt elég antitestet ahhoz, hogy a teszt kimutassa) a HIV-vírus kimutatására alkalmas teszt az ún. PCR-teszt, ennek tömeges alkalmazására azonban nincs szükség. A vénás vérrel dolgozó ELISA-teszt mellett széles körben alkalmazzák még az ujjbegyből vett vérmintán végzett gyorsteszteket is, ezek ugyanis éppen a rejtőzködő társadalmi csoportok esetében hatékonyabbak, és bár kevésbé pontosak, a pozitív eredményeket később más tesztekkel lehet megerősíteni.

A hepatitis A esetében két tesztet alkalmaznak: a HAV IgG teszt arra alkalmas, hogy megállapítsa, vajon a kliens valaha ki volt-e téve HAV fertőzésnek, a HAV IgM teszt pedig az akut fertőzést képes kimutatni. A hepatitis B kimutatására négy különféle teszt elvégzése szükséges, ezek eredményeinek értelmezése különösen nehéz lehet és nagy szakértelmet igényel. A hepatitis C fertőzés kimutatására az ún. HCV-antitest ELISA-teszt alkalmas, amely ugyanakkor csak a vírus korábbi jelenlétét képes kimutatni – ahhoz, hogy az aktuális fertőzöttséget bizonyítsák, egy újabb teszt (PCR-teszt) elvégzése szükséges. Amennyiben mindkét teszt pozitív eredménnyel zárul, a tesztelést 3-6 hónapon belül meg kell ismételni, és amennyiben az eredmény ismét pozitív, a megfelelő májfunkció-vizsgálatok segítségével meg kell fontolni az antivirális gyógykezelés megkezdését. Bár egyes ajánlások (és egyes országok orvosi gyakorlata) kizárják az aktív droghasználókat a hepatitis C gyógykezelésre alkalmas személyek csoportjából, a kézikönyv hangsúlyozza, hogy a tudományos vizsgálatok szerint a drogfogyasztók sikeres gyógykezelése igenis lehetséges.

Tesztelés utáni tanácsadás

A teszteredményre való tekintet nélkül minden fogyasztót megfelelően képzett személyzet segítségével tanácsadásban kell részesíteni. A teszteredményeket személyesen kell közölni a kliensekkel, lehetőség szerint kerülni kell a teszteredmények írásos közlését (kivéve ha erről korábban a klienssel megállapodtak), illetve harmadik személy vagy rokon bevonását.

A tesztelés utáni tanácsadás kötelező elemei:

• – Meggyőződni arról, hogy a kliens megértette a teszteredményeket
• – Gondoskodni arról, hogy a pozitív hepatitis, a szifilisz és a TBC eredmények esetében a kliens megérti a különbséget az akut fertőzöttség, a múltbeli fertőzés és a krónikus fertőzés között, illetve megértse ezek hosszú távú következményeit, illetve annak kockázatát, hogy mekkora a kockázata a fertőzés továbbadásának
• – Ismertetni kell mindazokat a lehetőségeket és szolgáltatásokat, amelyek a fertőzöttek gyógykezelését, gondozását és támogatását szolgálják, beleértve a nem-kormányzati szervezeteket is
• – Részletesen elmagyarázni a továbbfertőzések megelőzésének módjait
• – A szexuális partnerek és hozzátartozók tesztelésére való ösztönzés, tanácsadás és konzultáció annak elősegítésére, hogyan tárhatja fel státuszát a kliens a hozzátartozók előtt
• – A profilaxisról szóló ismeretek átadása (a fertőzés nagy kockázatának kitett személynél a fertőzés elkerülésére szolgáló gyors beavatkozás)
• – A speciális egészségügyi szolgáltatásokra való beutalás megtervezése és előkészítése
• – Annak gyors ellenőrzése visszakérdezéssel, hogy a kliens megértette-e a felsoroltakat
• – Írásos emlékeztető átadása a kliensnek a kulcsfontosságú ismeretekkel és kontakt-adatokkal

Prevenciós tanácsadás

A teszteredménytől függetlenül minden a folyamatban részt vevő kliens számára biztosítani kell az egyéni prevenciós tanácsadást is – ennek elsősorban a biztonságosabb injekciós technikákkal illetve a szexuális védekezéssel kell foglalkoznia. Bár a drogfogyasztás teljes felfüggesztése vezethet a droggal kapcsolatos fertőzések kockázatának csökkentéséhez, ez a cél nem minden esetben realisztikus: így a tanácsadásnak ki kell térnie azokra a technikákra is, amelyek a kevésbé kockázatos fogyasztás módozataira vonatkoznak:

• – mindig használj steril injekciós felszerelést, ne oszd meg a felszerelést másokkal
• – amennyiben mégis arra kényszerülsz, hogy használt felszereléssel injektálj, megfelelően tisztítsd meg azt fertőtlenítőszer segítségével
• – a fertőtlenítőt pedig tiszta vízzel mosd le
• – fontos a steril víz használata az injektáláshoz
• – mindig moss kezet injektálás előtt és után
• – tisztítsd meg a bőrfelületet injektálás előtt
• – kerüld a veszélyes injektálási pontokat (pl. a nyakon)
• – kerüld el a közvetlenül az izomba való injektálást
• – tisztítsd meg és fertőtlenítsd az eszközöket és az asztalfelületet ahol használsz

Ösztönözni kell a klienst az ártalomcsökkentő szolgáltatások (tűcsere, szubsztitúciós terápia, ellenőrzött fogyasztói szoba) igénybe vételére, a drogfogyasztás csökkentésére, a védekezés nélküli szex kerülésére és az általános higiéniás körülmények javítására.

Vakcinák

A kézikönyv azt is javasolja, hogy a drogfogyasztók számára biztosítani kell a megfelelő oltásokat: a hepatitis A és B, a diftéria és tetanusz (5-10 évente), az influenza (évszakonként) és a pneumococcus elleni vakcinát (ez utóbbit elsősorban HIV pozitív és 50 évnél idősebb kliensek esetében). A kombinált HAV és HBV oltást bizonyos időközönként meg kell ismételni (létezik három- és négydózisos verzió).

Szolgáltató által kezdeményezett önkéntes orvosi vizsgálat, tesztelés és tanácsadás

Az EMCDDA felhívja a figyelmet a teszteléssel és tanácsadással kapcsolatos korábbi ajánlásokra, amelyeket a Világegészségügyi Szervezet (WHO), az ENSZ Kábítószer- és Bűnüldözési Hivatala (UNODC) illetve a Betegség Megelőzés és Kontroll Központja (CDCP) adott ki. A WHO és UNODC 2004-es ajánlása a HIV tesztelés négy formáját különbözteti meg:

• – Önkéntes tanácsadás és tesztelés a kliens kezdeményezésére
• – Diagnosztikai HIV tesztelés (tünetek megjelenése vagy a fertőzés kockázata esetén)
• – Az egészségügyi szolgáltatók által rutinszerűen felkínált önkéntes tesztelés és tanácsadás
• – Kötelező HIV-tesztelés

Az EMCDDA – a WHO-hoz és a UNODC-hez hasonlóan – mindegyik opciót elfogadhatónak tartja az intravénás használók esetében, kivéve az utolsót. A kötelező tesztelést egyetlen nemezetközi szervezet sem tartja elfogadhatónak emberi jogi szempontból. A vonatkozó dokumentumok hangsúlyozzák, hogy az injekciós droghasználók egy olyan különleges igényekkel és szükségletekkel rendelkező csoport, amely speciális beavatkozásokat igényel. Az optimális megoldás a szolgáltató által kezdeményezett önkéntes (tájékozott beleegyezésen alapuló) orvosi vizsgálat, szűrés és tanácsadás – az olyan környezetben, ahol erre nincs lehetőség (pl. büntetés-végrehajtás), ott a beavatkozást a kliens által kezdeményezett önkéntes tanácsadásra és tesztelésre kell korlátozni.

A szolgáltató által kezdeményezett önkéntes orvosi vizsgálat, szűrés és tanácsadás céljai a következők:

• -Az egyéni drogfogyasztó egészségének javítása
• – Javítani a HIV és egyéb droggal kapcsolatos fertőzések szűrésének lefedettségét
• – Javítani a drogfogyasztók kezelésbe való bejutását
• – Javítani a speciális ellátást igénylő krónikus fertőzések diagnózisának javítása
• – Növelni a beoltott drogfogyasztók arányát
• – Javítani a drogfogyasztók prevenciós ismeretekhez és tanácsadáshoz való hozzáférését
• – Javítani a HIV, hepatitis és egyéb drogfogyasztással együtt járó fertőzések folyamatos vizsgálatát (surveillance) az injekciós drogfogyasztók körében

A tudományos kutatások eredményei

A drogfogyasztók körében folytatott tesztelésről számos tudományos felmérést végeztek, az EMCDDA kézikönyve ezek eredményeit is összefoglalja.

• – Az injekciós drogfogyasztók jelentős részének nincs tudomása a HIV szerostátuszáról (30-50%), és ez az arány más fertőzések, például a HCV esetében még magasabb lehet.
• – Míg a HIV fertőzött drogfogyasztók gyógykezelésének aránya kielégítően magas az EU-ban, a kezelésbe jutó hepatitis C fertőzött fogyasztók aránya jóval alacsonyabb.
• – Az egészségügyi hatóságok és személyzet stigmatizáló, ellenséges attitűdjei a kezelésbe vétel javításának egyik fő akadályát képezik.
• – Az utcai megkeresés során folytatott tesztelést ajánlott a szűrőprogramok lefedettségének növeléséhez.
• – A HIV tesztelés lefedettségét hatékonyan lehet növelni azzal, ha azt egyéb szolgáltatásokkal illetve egyéb fertőzések tesztelésével kombinálják.
• – A drogfogyasztók az egyéb csoportokhoz képest kisebb arányban térnek vissza a teszteredményeikért, ugyanakkor amennyiben visszatérnek, nagyobb arányban hajlandók kezelésre jelentkezni.
• – A kliensek visszatérési arányát befolyásoló pozitív tényezők között megemlítik a HIV-el kapcsolatos tájékozottságot, a tesztelési helyszínek kényelmes megközelíthetőségét illetve a motivációs csomagokat.
• – A negatív tényezők között kiemelhetjük a rendőrségtől és elutasító egészségügyi személyzettől való félelmet, a státusz megismerésétől való félelmet, a szexuális partner negatív eredményét vagy az egészségügyi ellátáshoz való alacsony hozzáférhetőséget.
• – Az alacsony- vagy közepes jövedelmű országokban gyakoribb jellemzőbb a kényszerítő eszközök alkalmazása a tesztelésnél, illetve az adatvédelmi szabályok tiszteletének hiánya.
• – A kockázatvállaló magatartás folytatása összefügg a rossz egészségügyi állapottal, a szociális támogatás hiányával és a tájékozottság alacsony fokával.
• – Kevés bizonyíték van arra, hogy a tesztelés önmagában növeli a prevenciós szolgáltatáshoz és a szociális ellátáshoz való hozzáférést, a tesztelés következményeként való beutalás késleltetése jelentős akadály lehet. Az alacsony- és közepes jövedelmű országokban a represszív jogszabályok rontják a fertőzések megelőzésének hatékonyságát.
• – A kutatások szerint a HIV és hepatitis szűrés hatékonyan alkalmazható az alacsony küszöbű szolgáltatások, így a tűcsere programok keretében.
• – Bizonyított az is, hogy a szűrő és tanácsadó programoknak a szubsztitúciós terápiával való kombinálása javítja a lefedettséget.

Kivitelezés

A kézikönyv szerint ideális esetben minden egészségügyi ellátóhelynek biztosítania kellene a szolgáltató által kezdeményezett önkéntes szűrést és tanácsadást, de különösen a következő ellátóhelyeken:

• – Háziorvosi rendelők
• – A kimondottan drogfogyasztókat célzó egészségügyi szolgáltatások, így például az alacsony küszöbű és megkereső programok
• – A büntetés-végrehajtási intézmények egészségügyi ellátóhelyein
• – Rehabilitációs és drogterápiás intézményekben
• – Nemibeteg gondozókban
• – A fertőző betegségeket kezelő klinikákon
• – A TBC-sek ellátását végző intézményekben

A kézikönyv külön foglalkozik a börtönökkel mint olyan speciális intézményekkel, ahol a tesztelés önkéntessége, a tájékozott beleegyezés a legnehezebb. Az EMCDDA álláspontja szerint a büntetés-végrehajtási intzéményekben nem lehetséges a megfelelő etikai feltételeinek biztosítása, így a tesztelést kizárólag a kliens igényének egyértelmű jelzése esetén szabad elvégezni.

Végül de nem utolsósorban a kézikönyv kitér a tesztelést végző személyzet kiképzésére is, szorgalmazza az erre szolgáló protokollok kidolgozását a következő elvek alapján:

• – az etikai feltételek és a teszt visszautasításának biztosítása
• – a kliensek személyes adatainak védelme
• – a stigmatizálás elkerülése, a kliensekkel való méltányos bánásmód
• – a drogfogyasztókkal kapcsolatos negatív attitűdök visszaszorítása

A kézikönyvet összefoglalta: Sárosi Péter