A TASZ munkatársa beszámol a frankfurti belövő szobában szociális munkásként szerzett tapasztalatairól.
Megjelent: Addictologia Hungarica, L’armattan Könyvkiadó és Interdiszciplináris Addiktológiai Fórum, Budapest, 2004/2.
Olvasható még a Cafe Fix honlapján.
Introduction to the article of Istvan Takacs
To support European exchange of expertise Café Fix invited a young Hungarian psychologist, Istvan Takacs from Budapest. He spent a good time of three months (march – june 2004) working in Café Fix and the housing project for clients in the methadone program, BWG Schönstraße.
The following article is a prepublication of Istvan Takacs: “The Frankfurt Example of Harm Reduction”, which is prevised for Addictologia Hungarica, Budapest, 2004/2.
We thank Mr. Takacs for his living and working with us for three months and for writing this article.
Birgit Wichelmann-Werth, Café Fix Frankfurt, 2004.
Összefoglalás
2004 második negyedévében abban a szerencsében volt részem, hogy egy frankfurti ártalomcsökkentő intézményben dolgozhattam, mely idő alatt egy metadon fenntartó kezelésben részesülő kábítószer-függők számára létesített lakóközösségben laktam. Jelen beszámoló a frankfurti ártalomcsökkentő módszerek áttekintése után ennek a két intézménynek a részletes bemutatásával foglalkozik.
Frankfurtban a kilencvenes évek elején sikerült egy olyan közösségi konszenzuson alapuló drogpolitikát és segítő rendszert kialakítani, amely a hosszú idő óta sikertelen represszió helyett a kábítószerfüggők elfogadására, emberi jogaik és méltóságuk tiszteletben tartására, a drogfogyasztásból eredő ártalmak csökkentésére irányul. A preventív, absztinencia orientált, integratív és nőspecifikus szolgáltatások mellett, a kábítószerfüggők igényire koncentrálva alacsonyküszöbű intézmények sora alakult meg, így multifunkcionális kontaktpontok, metadon-ambulanciák, biztonságos belövőszobák, outreach-programok, és lakóközösségek jöttek létre. A heroin asszisztált kezelés jelenleg kutatási stádiumban van.
Az egyik legrégibb, és a Frankfurti pályaudvar látható drogszínteréhez legközelebb eső alacsonyküszöbű ártalomcsökkentő intézmény a „Cafe Fix”. A hosszú évek óta illegális drogokat fogyasztó emberek bio-pszichoszociális egészségének megőrzése és fejlesztése érdekében komplex segítségnyújtást végez, nappali melegedő funkcióján túl táplálékkal, higiénés szolgáltatásokkal, orvosi ellátással, metadon szubsztitúciós kezeléssel, tanácsadással és pszichoszociális gondozással szolgál, munka és lakáslehetőséget nyújt. Azoknak a klienseknek, akik metadon-kezelésben vesznek részt, nincs lakásuk, viszont céljuk egészségi, pszichés és szociális állapotuk stabilizálása, életformájuk megváltoztatása, munkába állás illetve továbbtanulás, lehetőségük van egy szociális munkások és pszichológus által gondozott lakóközösség tagjává válni, melynek igazgatását a „Cafe Fix” vezetője látja el.
Abstract
In the second quarter of 2004, I have had the good fortune to work in a harm redection institute in Frankfurt am Main. In the meantime, I have lived in a residential community established for drug addicts, who are receiving methadon maintenance treatment. The present article, after offering a survey of the Frankfurt way of drug care, gives a detailed description of these two facilities.
In Frankfurt, at the early ’ 90s, professionals achieved to develope a drug policy and drug care system, which, based on communal consensus, instead of the long time unsuccessful prohibitional efforts, now concentrates on accepting the drug-addicted people, respects their human rights and dignity, and focuses on the reduction of harms deriving from drug cosumption and its consequencies. Beside the preventive, abstinence oriented, integrative and gender specific services, aiming at the needs of addicts, several law treshold institutes were founded, like multifunctional contact-points, methadon-ambulances, safe injection-rooms, outreach programs, and residential communities. Heroin assisted treatment is in trial state.
One of the oldest low treshold harm reduction institute, and the nearest to the open scene of the Frankfurt main train station is „Cafe Fix”. It provides complex care in order to preserve and maintain the bio-psychosocial health of those who are long time addicts of illegal drugs. Beyond its function as a drop in-center, it provides nourishment, higienic services, medical care, methadon substitution treatment, counceling and psychosocial caretaking. It also offers employment, and accommodation. For those clients, who are in methadon maintenance treatment, have no residency, but wish to stabilise their physical, mental and social situation, change their lifestyle, go to work or to study, they provide a chance to live in a residential community, which is under the care of social workers and a psychologist, and is directed by the manager of „Cafe Fix”.
Első rész. Ártalomcsökkentés Frankfurtban
A frankfurti nyílt drogszíntér
Frankfurt am Main, Hessen szövetségi tartomány legnagyobb városa, 650000 lakossal és hasonló számban érkező munkavállalóval a környező régiókból. A város a nemzetközi bankrendszer központja. Európa második legnagyobb forgalmát lebonyolító reptere, a pályaudvar, a kikötő és az országutak találkozása kiemelkedő kereskedelmi központtá teszi. Legális és illegális termékek kereskedelmévé egyaránt.
A nyolcvanas évek elején nem volt más német város, ahol a kábítószer-fogyasztás és kereskedelem olyan nyíltan történt volna, mint Frankfurt központjában. Az illegális drogok a frankfurti piacon olcsóbbak és jobb minőségűek voltak, a fogyasztók száz kilométeres vonzáskörzetből érkeztek.
A város represszív politikával válaszolt, a rendőrség üldözte a kábítószer-függőket, a börtönök felét velük töltötték meg. Ennek ellenére az évtized végére a számuk az ötszörösére, megközelítőleg 10000-re nőtt, ez az akkori becsült németországi érték 10%-a volt.
A rendőrség nem tolerálta a látható színteret, a város egyik pontjából a másikba üldözte a kábítószer-függőket, mégis 1991-re, a bankok közelében, az operaház előtti Taunus parkban napi 1500 fogyasztó és díler tartózkodott folyamatosan, dacolva a folyamatos razziákkal.
Legtöbbjük nagyon rossz szociális és egészségi körülmények között élt, hajléktalanok (legalább ezer ember) és munkanélküliek voltak, a tűk megosztása miatt negyedük HIV pozitív, felük hepatitis fertőzött volt, megjelent a tuberkulózis is (Wichelmann-Werth, 1998).
Legtöbbjük az utcán, nyilvános WC-kben vagy a parkokban injektált, sokan a bokrok között haltak bele a túladagolásba. (1991-ben 147-en haltak meg Frankfurtban túladagolás következtében). Ez idő tájt a segítségnyújtás detoxikáció és absztinencia orientált volt, a terápiát lefolytató kliensek harminc százalékának sikerült ugyan leállnia, másik harminc százalékuk viszont újra börtönbe került, a többiek pedig visszatértek a nyílt színre (Wichelmann-Werth, 1998).
Az ártalomcsökkentő drogpolitika megszületése
A prohibicionista drogpolitika sikertelenségéből okulva 1989-ben felállítottak egy kábítószerügyi koordinációs irodát (Drogenreferat) és egy munkacsoportot (Montags-runde) melyben a segítő szervezetek képviselői a rendőrséggel, a városi vezetőséggel és az igazságügy képviselőivel együtt dolgoztak az új megoldáson.
Zárónyilatkozatukban elismerték, hogy „kudarcot vallott az a kísérlet, hogy a drogokat és a drogfogyasztást eltüntessük a kultúránkból. Valószínűnek tűnik, hogy a jövőben is együtt kell élnünk a drogokkal és a drogfogyasztókkal. E tény tagadása helyett jobban tesszük, ha olyan feltételeket teremtünk, amelyek lehetővé teszik a kockázatok mérséklését, korlátozzák a károkat és csökkentik a szenvedéseket” (Frankfurt am Main, 1991, idézi Hartnoll és Hedrich, 1996).
Első lépésként a nyílt szín tolerálását határozták el, és azt hogy a kis mennyiségű illegális drogok birtoklásáért nem indítanak ellenük büntetőeljárást. Hessenben maximum 30 gramm cannabis saját használatú birtoklása jelent csekély mennyiséget mely alapján megszüntethető a bűnvádi eljárás (EMCDDA, 2003). Egy gramm heroin vagy kokain birtoklása jelenthet csekély mennyiséget, de a kimenetel (próbaidő, pénzbírság, közhasznú munka vagy akár börtön/elterelés) nagyban a bírótól és a konkrét esettől függhet. (Személyes tapasztalatom azonban, hogy a rendőrök „informális dekriminalizációs” gyakorlatot folytatnak, egyszerűen nem kutatják át a fogyasztót, még ha mellettük az utcán injektál is).
Kezdetben mobil tűcsere buszok, szociális munkások és orvosok létesítettek kapcsolatot a kábítószer használókkal, majd új, alacsonyküszöbű létesítmények megnyitása következett, ahol a használókat elfogadták, az absztinencia nem volt többé kritériuma a segítségnyújtásnak. Ezeken az ártalomcsökkentő kontaktpontokon a tűcserén, ingyen óvszer adásán, és tanácsadáson kívül szálláslehetőséget, táplálékot, mosakodási lehetőséget és orvosi ellátást is biztosítottak. Ma Frankfurtban 14 alacsonyküszöbű intézmény működik. Mire 1992-ben a rendőrség felszámolta a Taunusanlage nyílt drogszínterét, az intézmények nagyjából képesek voltak a kliensek befogadására.
Fenntartó metadon-kezelés
A következő lépés a szubsztitúciós metadon-kezelés beindítása volt. Tudományos vizsgálatok igazolják, hogy a szubsztitúciós kezelés hatékony opiát-függők bio-pszichoszocális jóllétének fejlesztésében, valamint a kriminalitás, a fertőző betegségek terjedésének és a kábítószer-fogyasztásból eredő elhalálozás csökkentésében (Gerlach, 2002). Frankfurtban, 1989-ben 50 prostituált nő kezelésével kezdték meg a helyettesítő drogok használatát, és egészen 1998-ig csak súlyosan beteg (vagy terhes) kábítószer-függők kezelésére lehetett alkalmazni. Azóta a jogszabályok megváltoztak, mára az opiát-függőség magában indikátora a kezelés megkezdésének, amennyiben két éves akut függőség áll fenn, és a kliens elmúlt 18 éves. 18 év alatt a kezelést végző orvosnak külön indoklást kell írnia és a szubsztitúció csak rövid idejű lehet. A metadon szubsztitúciós kezelés mellett a páciensnek pszichoszociális gondozásban kell részesülnie, melyet szociális munkások látnak el. Az orvosok speciális képzés után, engedéllyel, a Hesseni Orvosi Kamara irányelvei és minőségbiztosítási ellenőrzése mellett végezhetik. A szubsztitúciós kezelésbe vett kliensek központi regisztrációja megakadályozza, hogy egy páciens több helyen is helyettesítő droghoz juthasson. A szociális egészségbiztosítási alapon történő finanszírozás az ún. BUB irányelveknek megfelelően történik, aki nem jogosult rá, az körülbelül egy hónapig maga állhatja az ellátás költségeit (2,50 €/nap). Külföldi utazás esetén, amennyiben a tartózkodási helyen az ellátás nem megoldható, az orvos harmincnapi adagot írhat fel egyszerre, egy év során.
Frankfurtban tíz intézményben lehet metadonhoz jutni (kb. 1300 páciens kap ma metadont), egész Hessenben 22 ambulancia működik, 200 felírásra jogosult orvos praktizál, és megközelítőleg 4000-en kapnak jelenleg helyettesítő drogot (KV Hessen, 2004).
Egyes esetekben kokain használók stabilizációjára is sikerrel használtak metadont (Clarke, 2000). A detoxikálókban is helyettesítőkkel kezdik meg a kezelést, annak folyamatos leépítése mellett. Frankfurtban lehetőség van rá, hogy a metadon szubsztitúcióban részvevő kábítószer-függők egy szociális munkásokból és pszichológusból álló személyzet kísérése mellett ún. gondozott lakóközösségekben éljenek (jelenleg körülbelül 200 hellyel).
Majdnem minden segítségnyújtó szervezet biztosít munka és kiképzési lehetőséget metadon fenntartó kezelésben részesülő, de leállt vagy aktuálisan drogot használó kliensek számára is, így lehetőség van legális pénzkeresetre, és az idő strukturált beosztására különböző takarítómunkákkal, kertészkedéssel, nyomdai, mosodai, ács, stb. munkákkal. Említésre méltó továbbá, hogy nők (droghasználók, akik gyakran szexuális bántalmazás miatt váltak kábítószerfüggővé, prostituáltak, gyermekes anyák), számára specifikus szolgáltatások is rendelkezésre állnak, tehát a tanácsadás, gondozás, orvosi ellátás és metadon-kezelés, munkaprojektek vagy tréningek, gondozott lakóközösségek, éjszakai buszok és kávézók, nem-specifikusan állnak rendelkezésükre.
Belövő szobák
Jelenleg Frankfurtban 5 belövőszoba működik. A Frankfurti Legfelsőbb Bíróság 1994-ben megállapította, hogy az ilyen létesítmények szakszerű működtetése nem ütközik sem a német, sem pedig a nemzetközi egyezményekben deklarált jogszabályokkal (Stoever, 2002a). A belövőszobákban intravénás droghasználók stresszmentes környezetben, megfelelő higiénés körülmények között, állandó felügyelet mellett készíthetik elő és injektálhatják a kábítószerüket. Steril tűt és fecskendőt, desztillált vizet, tiszta kanalat, aszkorbinsavat és gyertyát kapnak. A résztvevőknek 18 év fölötti, aktív droghasználónak kell lennie, nem lehetnek fenntartó metadon-kezelés alatt állók, és be kell tartaniuk a szabályokat, úgymint, tilos a kereskedés, az eszközök megosztása vagy az agresszív viselkedés. A fogyasztó szobákban, az intézmény frekventáltságától függően 150-450 látogatást tartanak számon naponta. A kezelőszemélyzet ki van képezve elsősegély nyújtására vészhelyzet esetére. Körülbelül minden 500.-ik esetre esik vészhelyzet, ezeknek felét a személyzet mentő kihívása nélkül képes kezelni. A belövőszobákban felügyelt fogyasztásból máig nem történt fatális kimenetelű túladagolás (Stoever, 2002a). Az intravénás használatból eredő veszélyek redukálása mellett a helységek kapcsolatépítésre adnak lehetőséget az amúgy nehezen elérhető rétegekkel, fejlesztik a használók egészség-tudatosságát biztonságos használati üzeneteket juttatva el hozzájuk. A kommunikáció kétoldalú, a kezelőszemélyzet mélyebb belátást nyer a használó célcsoport életvitelébe, droghasználati szokásaikba és szükségleteikbe. A szolgáltatást a rendőrség is támogatja, hiszen a fent felsorolt előnyök mellett érdekükben áll a nyílt színi használat csökkentése. Az attól való félelem, hogy a belövőszobákban kereskedelem fog folyni, az előttük nyíló utcák pedig gyülekezőhellyé válnak, nem igazolódott be. A városban újabban egy helyen crack-használók szobájával kísérleteznek.
Heroin felírás
Németországban az opiát-függők számát 120000 emberre becsülik. Ebből körülbelül 45000-ren helyettesítő droggal való kezelésben részesülnek, tízezren fekvőbeteg elvonó kezelésben, körülbelül 900–an ambuláns rehabilitációban vesznek részt (Krausz, 2001). Számos tanulmány kimutatta már, hogy a metadon-kezelés hatékony az opiát-függők egészségi, pszichés és szociális stabilizációjában, ugyanakkor a kliensek 10-20%-a alig, vagy egyáltalán nem profitál belőle (Michels, 2002.). A terápiával vagy fenntartó kezeléssel nem, vagy sikertelenül kezelt opiát-függőség személyi és társadalmi kárai megfontolandóvá tették a heroin orvosi felírásának bevezetését.
2002-ben kezdődött az a három éves kontrollált vizsgálat, amely a heroin orvosi felírásának előnyeit kutatja metadonnal sikertelenül kezelt szenvedélybetegek esetében. A projekt résztvevő városai Bonn, Cologne, Frankfurt am Main, Hamburg, Hannover, Karlsruhe és München.
A heroin projekt vizsgálati hipotézise a következőkben foglalható össze: a heroin asszisztált kezelés szignifikáns haszonnal jár a résztvevők egészségének fejlesztésében, illegális droghasználatuk, kriminális viselkedésük csökkentésében, a szociális stabilizáció terén, illetve a kriminalizált szociális kontextustól való kiemelésben és a későbbi kezelésben való részvétel lehetőségének növelésében. A hipotézisek verifikációja a heroin asszisztált kezelés fenntartását eredményezi.
Frankfurtban a vizsgálatnak 200, szigorú kritériumok alapján kiválasztott résztvevője van, százan kapnak tiszta heroint napi két alkalommal a komoly biztonsági rendszerrel kiépített heroinambulancián, szintén százan alkotják a kontrollcsoportot, négy metadon szubsztitúciót végző intézmény kliensei közül. Mindkét vizsgálati csoport egyik fele pszicho-edukációban, másik fele motivációs interjúban vesz részt, annak érdekében, hogy eldöntsék, van-e különbség, és ha igen, melyik az adekvát pszichoszociális segítő módszer (Krausz, 2001).
A kábítószer-függőség terápiája – kitekintés
A beszámoló terjedelmi korlátai nem teszik lehetővé, hogy a hesseni terápiás és absztinencia-orintált módszerek és intézmények széles spektruma bemutatásra kerüljön, ezért a koncepciót csak nagyvonalakban, a teljesség igénye nélkül ismertetem. A terápia detoxikálással kezdődik, majd ambuláns terápiával folytatódik, mely 6-9 hónapos folyamatos kezelést jelent, lehetőleg a Frankfurti nyílt szcénától távol. Számos fajtája van, többségük munkaterápia orientált, gyakran farmokon dolgoznak. Van, hogy ötven kliens vesz részt egyszerre terápiában egy helyen, de lehetőség van arra is, hogy egy személy éljen együtt egy családdal, és velük dolgozzon (lovakkal, a földeken, stb.). Frankfurt és környéke körülbelül 600 helyet biztosít ambuláns terápiás intézményekben, ezek között van, amely kiskorúakra vagy nőkre specializált. A detoxikálás és terápia megkezdése közötti időt, ún. Átmeneti Intézményekben lehet tölteni azoknak, akik változtatni szeretnének, de várólistán vannak terápiára, vagy céljaik nem teljesen tisztázottak. Időtartama maximum három hónap. A terápia után lehetőség van lakástámogatásra, vagy absztinencia orientált önsegítő csoportokban illetve különböző lakóközösségekben való részvételre, továbbtanulásra speciális iskolákban, munka tanulására és munkavállalásra. A hosszú idő óta függők nagy része két-három terápiát is megjárt már.
Eredmények – nehézségek
Az ártalomcsökkentő módszerek bevezetése óta eltelt 14 év igazolni látszik a módszer sikerességét. A kábítószerrel összefüggő halálesetek az 1991-es 147 esetről 21-re csökkentek 2003-ra. Frankfurtban a HIV fertőzöttek aránya a teljes intravénás használó populáción belül 25-30% (Wichelmann-Werth, 1998). Ez a más, hasonlóan nagy méretű drogszcénával rendelkező városokhoz képest relatíve alacsony arány valószínűleg az időben elkezdett sikeres tűcsere programnak is köszönhető. A kábítószerrel kapcsolatos bűnözés és a megindított eljárások száma csökkent, csakúgy, mint a heroin csempészete és kereskedelme. A heroin használók átlagéletkora emelkedik, kevesebb fiatal kezdi ezt a szert használni. Az ártalomcsökkentő módszerek segítségével csökkenteni lehetett az illegális droghasználat (és kriminalizálásának) következményeiből adódó egészségi, pszichés és szociális leromlást, a rendszer biztosítani kívánja azt, hogy aki nem képes vagy nem akar változtatni jelen helyzetén, az életben maradjon és eljuthasson addig, amíg képes lesz elfogadni a változtatásra irányuló segítséget.
Az, hogy sikerült kiépíteni egy humánus és a kábítószer-függők igényeire reagáló rendszert, sokban köszönhető a rendőrség toleranciájának és együttműködésének. Magától értetődő hogy nem végeznek razziákat az intézményekben, nem üldözik a fogyasztókat, ehelyett a kínálati oldalra koncentrálnak.
2004 első felétől azonban újra a politika megváltozása érzékelhető. A városi vezetőség olyan lépéseket tett, melyekből arra lehet következtetni, hogy valószínűleg a 2006-ban, Frankfurtban is megrendezésre kerülő Futball Európabajnokság miatt, meg akarják tisztítani a pályaudvar környékét a kábítószer-függők csoportjaitól, valahova a külső kerületekbe száműzve őket. Ez jelentősen megnehezíti a segítő intézmények munkáját is. 2004 első félévében 19 túladagolásból származó halálesetet dokumentáltak Frankfurtban, ez 100%-al több mint 2003-ban ilyenkor. Természetesen ennek a szomorú változásnak a hátterében számos tényező együttes hatását kell figyelembe venni, mégis szerepe lehet benne a fokozott rendőri nyomásnak is.
Új feladatokat jelent még a crack kokain használat elterjedése (az intézmények klientúrájának csaknem fele él vele) (Clarke, 2000.). A crack használatát a fogyasztók (sok a fiatal és a migráns) ártalmatlannak tartják az intravénás heroinhoz képest, úgy gondolják képesek kontrollálni a szerhasználatot, ezért a segítséget sokszor elutasítják. Ezzel szemben, úgy tűnik, kevés az olyan eset, amikor hosszabb idő után nem vált át a crack használat politoxikomániába (Stoever, 2002b). A crack használat és a finanszírozása miatti (egy alkalmi adag kb. 5€) prostitúció vagy folytonos mozgásban levés és kialvatlanság, jelentős testi, pszichés és szociális károkat okoz, a használókat pedig meglehetősen nehéz elérni. Úgy tűnik, az utcai megkereső munka (orvosi segítségnyújtás, hotelszoba bérlése, anyagi segítség, pszichoszociális gondozás stb.) mégis igen hatékony elérésükben, és a segítő rendszerbe való bevonásukban (Dörrlamm, Heeman, 1998). Ilyen megkereső munka például a kokain-használó fiatalokat elérő „Crack Street Projekt”, vagy a partyk közönségére koncentráló „Alice-Bus”.
Második rész. Cafe Fix – Ártalomcsökkentés a gyakorlatban
A „Cafe Fix” illegális kábítószert fogyasztó szenvedélybetegek számára alacsonyküszöbű ártalomcsökkentő szolgáltatást nyújtó szervezet. Célja a hosszú évek óta kemény drogokat fogyasztó kliensekkel való kapcsolatfelvétel, túlélésük biztosítása, testi, lelki és szociális leépülésük megállítása, egészségük megőrzése és fejlesztése, a reintegrációhoz szükséges alapfeltételek megteremtésében való segítségnyújtás.
A „Cafe Fix” küldetése, hogy hidat képezzen a társadalom és a kábítószer-függők marginalizálódott csoportja között. Az absztinencia elvárása nélkül, előítélet-mentesen, a kliensek igényeihez igazodva nyújt segítséget.
A kezdetben mobil tűcsere buszként működő szervezet mára a speciális célcsoport alapvető szükségleteinek megfelelő segítségnyújtó rendszert épített ki. A továbbra is kiemelkedő fontosságú tűcsere program mellett, az egészségmegőrzés és fejlesztés érdekében pihenőhelyet, táplálékot, higiénés szolgáltatásokat, orvosi szolgáltatást, metadon-kezelést, lakás valamint munkalehetőséget, jogi tanácsadást, továbbá pszicho-szociális tanácsadást és gondozást nyújt. Tehát az alapvető ártalomcsökkentő módszerek mellett rehabilitációs munkát is végez.
A „Cafe Fix” a frankfurti Munka és Nevelési tanácsadó Egyesület tagja. 32 alkalmazottat foglalkoztat és 50 kliens számára nyújt munkalehetőséget.
Az orvosokból, szociális munkásokból és munkaterapeutákból álló interdiszciplináris teamek részmunkaidőben foglalkoztatott diákokkal dolgoznak együtt.
43,5%-ban Frankfurt városa, 18,5%-ban Hessen tartomány, 38%-ban pedig adományok segítségével tartja fenn magát (VAE, 2004b). Az intézmény a Fő-pályaudvartól, a célcsoport fő gyülekezési helyétől pár utcányira, a „vöröslámpás negyedben” nyílt meg 1991-ben. 2003-tól, a szociális szektor anyagi kiadásainak megrövidítése miatt a korábbi nyitvatartási időhöz képest napi két és fél órával kevesebb ideig, 10-órától 17-óráig tart nyitva hétköznapokon, ilyenkor a látogatók száma napi 350-re tehető. Szombaton a létesítmény déltől 16.30-ig tart nyitva, ilyenkor megközelítőleg 150-en fordulnak meg itt. A szubsztitúciós ambulancia vasárnap és ünnepnapokon is kinyit, 11-órától 12.30-ig.
A heterogén klientúra közös jellemzője, hogy többségük évek óta illegális drogok fogyasztója.
Megtalálhatók közöttük heroin-függők akik intravénás szerhasználók, crack-kokain fogyasztók, politoxikománok, régóta (több mint nyolc éve) függők, fenntartó metadon-kezelés alatt állók, professzionális prostituáltak, vagy nők és férfiak akik kábítószer-függőségük finanszírozása végett prostituálják magukat, hajléktalanok (megközelítőleg 20,5%) (VAE, 2004b), bevándorlók, körözött személyek és fiatalkorúak.
A kliensek életfeltételei az utcán töltött évek során rendkívül rosszá váltak, sokan alultápláltak voltak közülük, a fertőzések, a higiénés feltételek és az orvosi ellátás teljes hiánya, a hajléktalanság és az utcai élet körülményeinek fatális következményei lehettek.
Többségük jelenleg is szociális segélyből él, rossz anyagi körülmények között, munkanélküli, alulképzett. Családi és baráti kapcsolatok híján, leginkább konfliktusos szociális környezetben. Egy 1997-es felmérés során (Wichelmann-Werth, 1998) a „Cafe Fix” klienseinek 38%-a volt diagnosztizálható pszichózissal, skizofréniával vagy borderline szindrómával. 26%-uk szenvedett depressziótól és gondolt szuicídumra.
Az intézmény elméleti kiindulópontja, hogy amíg az emberek a maslowi szükséglethierarchia legalapvetőbb szükségleteiben hiányt szenvednek, nem várható el tőlük a magasabb szintű változtatás. Fennállásának 13 éve alatt ezekre az alapvető fiziológiás, biztonsági és társas szükségletekre koncentrálva alakította ki a „Cafe Fix” komplex szolgáltatásait.
Tűcsere
1988-ban indult a program, mobil tűcsere buszként, elsősorban az AIDS és Hepatitis vírusok terjedésének megakadályozása és az egyéb, nem steril tűk és fecskendők használatából adódó fertőzések megelőzésére. Ebben az évben a kiadott tűk száma 37447 volt, a visszakapottaké 27139. A kiadott fecskendők száma 20708, a visszakapottaké 18872. 1993-ban a cserélt tűk aránya nagyon magas számot ért el. 556810 tűt adtak ki, és 545091-et kaptak vissza. 365188 fecskendőt adtak ki, és 373307-et szedtek be. Ez közvetlenül a nyílt szín felszámolása után történt. Azóta a metadon program és a fogyasztási szokások változása miatt (injektálásról crack-szívásra) a számok csökkenő tendenciát mutattak. Újabban az arány megint emelkedni látszik, 2002-ben 101031 tűt adtak ki, 2003-ban 116279-et, a kiadott fecskendők száma 68568-ról 83109-re emelkedett 2003-ban. A tűt és fecskendőt cserélők száma 7662-ről 8069-re emelkedett, mindez lehet az indikátora annak, hogy a crack-fogyasztás Frankfurtban elérte a tetőpontját, és nem emelkedik tovább (Wichelmann-Werth, 1998; VAE, 2004b).
A „Cafe Fix”-ben jelenleg egy, az utcára nyíló ablakban lehet tűt és fecskendőt cserélni, korlátlan számban, de egy az egyhez arányban, garantálandó a visszakapott tűk és fecskendők magas arányát. Venni tűt és fecskendőt nem lehet, vásárolni lehet viszont steril vizet plasztik ampullában és aszkorbinsavat (15 centért). Minden cseréhez jár kis alkoholos kendő és tiszta papír törlőkendő. Az ablakban ezen kívül ingyen óvszerhez, AIDS jelvényhez és különböző nyelvű információs szórólapokhoz lehet még hozzájutni. A házban belövőszoba nincs, pár utcával arrébb három létesítmény is van erre a célra.
Higiénés – fiziológiás szolgáltatások.
Következő feladat az utcai élet, az alultápláltság, a kimerültség és a higiénés feltételek hiányából adódó ártalmak csökkentése volt. A „kávézóban” le lehet ülni, beszélgetni, pihenni. Vannak régi kliensek, aki szinte egész napjukat itt töltik. Alacsony áron, vitaminban gazdag ital és meleg étel kapható minden nap. Zuhanyzó, (2003-ban 1182-szer használták) mosoda működik, ruhát lehet vételezni, melyeket adományból gyűjtenek össze. A crack-kokain egyik jellemzője hogy a krónikus használók „rohamokban” fogyasztanak, így napokig (4-5 napig) nem alszanak, folyamatos mozgásban vannak, ezt hirtelen súlyos kimerülés követi. Ezért is fontos hogy legyen az intézményben egy alvóhelység, ahol (vészhelyzet esetére) felügyelet mellett, ki tudják magukat aludni. (2003-ban az alvóhelyiséget összesen 1269 alkalommal vették igénybe). A kávézóban egyszerre három-négy diák dolgozik, tízen váltják egymást a hét során. Ők felelősek a tűcseréért, a rendszabályok betartatásáért, adminisztrálják a munkaprojekt dolgozóit, és telefonon tartják a kapcsolatot az emeleti irodákkal és az ambulanciával. Ellenőrzik a mellékhelységeket (ablak van az ajtókon), hogy nem történik-e ott kábítószer-fogyasztás.
A házban ugyanis tilos a kábítószer-fogyasztás (az intézmény előtti utcán folyamatosan fogyasztanak) és kereskedelem, a drogokat és eszközöket el kell tenni, tilos a rasszizmus és szexizmus. A szabályok megszegése súlyosságtól függően egy héttől- „örökre tartó” kitiltással jár. A diákok is ki vannak képezve vészhelyzet esetén elsősegélynyújtásra, de gyakorlatilag mindig jelen vagy egy orvos, aki ezt elvégzi.
Orvosi ellátás
Sok kliens számára nem elérhető az orvosi ellátó rendszer, ezért a „Cafe Fix”-ben három orvos dolgozik. A hét négy napján nyújtanak alapellátást és tanácsadást kábítószer-függőknek, a biztosítási és lakóhelyi státusztól függetlenül. Az ellátás kívánságra anonim.
Feladatuk a sebek ellátása, betegségek diagnosztizálása és kezelése valamint elsősegélynyújtás. Az egészség WHO definíciójából kiindulva az orvosok nem csak a testi és lelki kezelést, hanem a szociális jóllét fejlesztését is céljuknak tartják, hozzáállásuk empatikus és elfogadó. A drogfogyasztás nem esik morális megítélés alá. A munka ellátása nem (gender)-specifikus. Vészhelyzet esetén létfontosságú az orvos jelenléte, márpedig az intézmény előtti utcán gyakoriak a rosszullétek. 2002-ben 51 esetben, 2003-ban 153-szor volt szükség orvosi elsősegélynyújtásra, ezen év januárjában rosszabb minőségű szerhez lehetett hozzájutni. Két orvos fül-akupunktúrás kezelést is végez.
Az orvosok minden metadon programba felvett kliensnél végeznek HIV és hepatitis szűrést. 2003-ban a metadon szubsztitúcióba összesen bevont 153 kliens 90%-a HIV vagy hepatitis pozitív volt. Néhány esetben sikeresen alkalmazzák az interferon kezelést Hepatitis C ellen.
A HIV fertőzés kezelését az Egyetemi Klinikával együttműködve végzik. Mára az antiretrovirális kezeléssel, nyolc gyógyszer kombinált felírásával a vér vírustartalmának radikális csökkenését lehetett elérni, a páciensek életszínvonalának jelentős javítása mellett.
Szubsztitúciós kezelés
Az orvosok munkájának meghatározó eleme továbbá a fenntartó metadon-kezelés. A fenntartó kezelés célja az életmentéstől a munkaképességet és absztinenciát megcélzó terápiáig terjedhet. 2003-ban összesen 153 kliens állt szubsztitúciós kezelés alatt, ebből 33-an két hétnél kevesebb ideig, 11-en elmaradtak, 22-en rövid kezelési idő után absztinencia orientált kezelésre váltottak át, vagy más, nem a pályaudvarhoz közeli intézményben folytatták tovább a kezelést (VAE, 2004b). (Általában ha megoldható, javasolják a klienseknek, hogy a szubsztitúciós kezelést egy távolabbi intézményben kezdjék meg, ne a pályaudvarhoz oly közel eső és számos díler által is látogatott Cafe-ban.)
A metadon mellett polamidont és buprenorfint (subutex®-et) is használnak helyettesítő drogként. A napi adagot a „Cafe Fix” első emeletén kialakított ambulancián lehet megkapni, reggel és délután. A nyilvántartást és az aktuális adag porciózását számítógépes programmal és adagoló automatával végzik el.
A kábítószer fogyasztás esetleges előfordulását rendszeres vizeletkontrollal ellenőrzik. Sok kliens fogyaszt a fenntartó gyógyszer mellett egyéb pszichoaktív szereket, így (akár a metadon szedatív hatását ellensúlyozandó) crack-kokaint, tablettákat (benzodiazepineket) vagy alkoholt. Az orvosi munka nagy része ennek a fogyasztásnak a redukálására és megszüntetésére koncentrál. Aki a helyettesítő drog mellett nem használ más szereket, annak (2003-ban a klientúra 12%-ának) lehetősége van arra, hogy háromnapi adagot hazavigyen.
Minden metadon szubsztitúciós kezelésben részesülő kliens egy szociális munkás pszicho-szociális gondozásában részesül. A gondozás a tanácsadástól és szociális támogatástól kezdve a praktikus mindennapi segítségnyújtáson, a lakás és munkaügyi problémák megszüntetésén át az adósságok megoldásáig terjed, a gondozás személy – cél – probléma – és forrásorientált. Rövid vagy hosszú távú lehet, a túlélés biztosításától kezdve az absztinencia eléréséig terjedhet.
Szociális munka
A „Cafe Fix”-ben jelenleg nyolc szociális munkás dolgozik. Feladatuk krízisintervenció, tanácsadás és tájékoztatás. Segítséget nyújtanak a mindennapi problémák megoldásában, moderálnak a kliensek és a hatóságok (a szociális irodák, a rendőrség, az igazságszolgáltatás, a büntetés-végrehajtás stb.), a család vagy a lakókörnyezet között. Megszervezik a terápiás folyamatot, közvetítenek a detoxikálók és terápiás intézmények felé. Segítenek a lakásproblémák megoldásában. 2003-ban összesen 420 kliens állt gondozás alatt.
Egyszerre nyolc, az intézmény által metadon szubsztitúciós kezelésben részesített, az önkormányzat által fizetett lakásban élő személy számára nyújtanak kibővített gondozási ellátást. A gyógyszeres kezelés mellett nyújtott pszicho-szociális támasznyújtás célja a gondozott személy erőforrásainak erősítése, problémáinak konstruktív megoldásában való együttműködés, kísérés és fejlesztés a mindennapi élet során. A szociális munkások segítenek a betegségekkel való megküzdésben, támogatást és tanácsadást nyújtanak a hivatalokkal való kapcsolat során, segítenek az adósságok kezelésében, elősegítik és kísérik a munkába állást. „Normális” szabadidős tevékenységeket szerveznek nekik, moziba, múzeumokba, koncertekre járnak el velük. A szociális munka minőségbiztosítása érdekében, minden elvégzett feladatot egy számítógépes programmal (Horizont) dokumentálnak.
Munka projekt
A kliensek többsége szociális segélyből él, nagyon kevés az olyan szervezetek száma, amelyek hajlandók kábítószer-függőket alkalmazni. A legtöbb szenvedélybetegekkel foglalkoztató projekt megköveteli az absztinenciát. A „Cafe Fix” munkaprojektjének beindításával lehetőséget lehetett teremteni arra, hogy a kliensek a legális pénzkereseti lehetőség mellett újra megtanulják strukturálni a napjaikat, sikerélményt, önbizalmat és megbecsülést szerezzenek. Újratanulhatnak olyan képességeket, melyek a későbbi munkavállaláshoz elengedhetetlenek, új alternatíváját ismerik meg az utcai életnek. A klientúra alkalmazásával a szervezet szolgáltatásait is bővíteni lehetett. Ők dolgoznak a zuhanyzóban, a mosodában, a „ruhás kamrában”, és az alvóhelységben. Segítenek a konyhán és takarítják a labort. Számos más, renoválási, szabó, vagy házmesteri feladatot lehet még ellátni, az igény a munkára mindig nagyobb, mint a kapacitás.
Az egyik legkedveltebb munkalehetőség a takarítóbrigádban, a „Fegerflotte”-ban dolgozni. Ők takarítják a környező utcákat és a pályaudvar környékét. Szeretik a munkát, büszkék rá, a város többszöri elismerésben részesítette őket, és más városokban is a frankfurti minta alapján indítottak be hasonló projekteket. A fizetséget a Cafe-tól kapják órabérben, vagy a bíróság által büntetésként kiszabott közhasznú munkaórákat dolgozzák le itt. A dolgozók ingyen ebédet kapnak. A munkábaállás feltétele a szabályok betartása, nem lehet szert használni munkaidő alatt, és részt kell venni a gyűléseken. 2003-ban 86 ember, 9961 órát dolgozott, ebből 888 óra volt közhasznú munka. A munkaprojektet két munkaterapeuta koordinálja, a napi adminisztrációt a diákok látják el.
Jelenleg három, szubsztitúciós kezelésben részt vevő kliens számára van lehetőség arra, hogy a híres frankfurti pálmakertben dolgozhassanak. Heti négy napot dolgoznak, napi négy órában. A munka a „Cafe Fix” számára is presztízs jellegű, ezért mindig a legmegbízhatóbb kliensek dolgoznak itt. A pálmakert ideális terápiás környezetet nyújt.
A nem absztinens szenvedélybetegek számára nyújtott munkalehetőséggel nem „csupán” a kliensek életfeltételein lehet jelentősen javítani, de az irányukban táplált előítéletek csökkenését és a nagyobb mértékű elfogadást is elősegíti.
Az ártalomcsökkentésen túl, absztinencián innen: Gondozott Lakóközösség
Az egészségfejlesztő frankfurti koncepcióhoz tartozik a kábítószer-függők lakásproblémáinak megoldása is. A „Cafe Fix” igazgatójának vezetősége alatt működik a VAE e.V. gondozott lakóközössége szubsztitúciós kezelésben részesülő kliensek számára. A lakók 90%-a az utcáról, vagy a börtönből érkezik, sokuknak ez az egyetlen lehetőség, hogy kulturált körülmények között éljenek.
Az intézmény célja a hosszú idő óta opiát-függő és pillanatnyilag szubsztitúcióban résztvevő emberek egészségi, pszichés és szociális stabilizációja, személyes forrásaik és kompetenciáik erősítése, képességeik fejlesztése az önellátásra, az új orientációk és életcélok megtalálásában való támogatás. Az intézmény feladatának tekinti a drogszcéna kommunikációs és interakciós mintáinak leépítését, adekvát szociális magatartás és felelősségérzet kialakítását. Célja továbbá az egészségi állapot stabilizálása és javítása mellett újra képessé tenni a lakót egy lakás fenntartásával kapcsolatos alapvető elvárások teljesítésére (VAE, 2004a). A gondozott lakóközösség biztonságos hátteret és alapot nyújt új munka tanulásához, munkába álláshoz (akinek egészségi állapota megengedi, a pálmakertben vagy máshol kertészként, ácsként dolgozik, vagy számítógépes munkát végez), illetve a tanulmányok folytatásához, továbbtanuláshoz, vagy az érettségi befejezéséhez (Frankfurtban egy iskolát hoztak létre külön a volt kábítószer-függők képzése számára ).
A négy emeletes ház egyszerre 14 személy számára biztosít szobát, két konyhával, fürdőszobával minden szinten, egy tetőtéri közösségi helységgel kilátással Frankfurt felhőkarcolóira, mosodával, virágos kerttel és irodákkal. A lakás költségeit az önkormányzat szociális irodája fizeti két évig, egy év hosszabbítási lehetőséggel. A gondozás költségeit egy másik ernyőszervezet, a Tartományi Népjóléti Szövetség állja.
A lakóközösség felügyeletét és a terápiás munkát három szociális munkás és egy pszichológus látja el, egyéni pszicho-szociális támogatást nyújtva, illetve gondozást betegség esetén (a lakók nagy része hepatitis C, jelenleg körülbelül harmada HIV pozitív). A hét minden napján, reggel kilenctől délután ötig a házban tartózkodnak, így folyamatosan elérhetők az aktuális kérdésekkel. Ezen kívül minden héten egyedi beszélgetések során értékelik a fejlődési állapotot, tisztázzák a célokat, és problémakezelési módszereket dolgoznak ki. Heti rendszerességgel csoportgyűlésen találkozik az összes lakó, továbbá hat vagy tizenkét üléses terápiás üléseken vesznek részt. (A ház légköre demokratikus, például a lakók szavazáson döntik el, hogy hajlandóak-e együtt élni a következő jelölttel, miután ő bemutatta magát). A mindennapok strukturálása mellett, a szabadidő eltöltésében és megszervezésében is segítséget nyújtanak nekik, kedvezményes mozi, koncert, esetleg múzeum, vagy sportprogramokkal. Évente egyszer egy egynapos túrát szerveznek valahova, lovagolni mennek, kerékpározni vagy kajakozni, egyszer egy évben több napos kiránduláson vesznek részt.
A „BWG”-ben illegális drogok, alkohol vagy nem orvos által felírt gyógyszerek tartása és fogyasztása tilos. A házon kívül csak alkohol kis mértékű fogyasztása megengedett, más szerek használatának esetleges előfordulását heti vizeletkontrollal ellenőrzik. Visszaesés esetén detoxikációra van szükség, többszöri előfordulása a házból való kizárással jár.
A lakóközösség idén ünnepelte fennállásának tizedik évfordulóját. Ez alatt az idő alatt 161-en éltek itt, közülük 70-ről lehet biztosan tudni, hogy miként boldogulnak. Sokan saját lakásra tettek szert azóta, vagy más közösségben élnek, mások terápiában vesznek részt. Tízen visszatértek az utcai élethez (Weiß, 2004).
A lakók közül sokaknak életében először adatik meg, hogy elfogadó és szerető, biztonságos légkörben éljenek. Van, aki tíz éves utcai múlttal, egy éves itt tartózkodása után buprenorfin adagját minimálisra csökkentette, lányával nyolc év után újra felvette a kapcsolatot, rendszeresen dolgozni jár, a napi feszültséget pedig sportolással vezeti le. Más súlyos betegsége ellenére olyan jó fizikai állapotba került, hogy újra kedvenc hobbijának a kerékpározásnak hódolhat. Nem hajt gyorsan, és nem tud hosszú távokat sem megtenni, de amikor a folyóparton, a napsütésben vele bicikliztem, azt mondta, ez az, amiért érdemes élnie. Egy harmadik lakó pedig, akiről azt gondolták korábban, hogy hetei vannak hátra, és belehal a szövődményekbe, most blues gitár játékát tökéletesíti, ezzel fogja kísérni az előadását, amikor iskolákba megy el, hogy (intő példaként) elmesélje a gyerekeknek az életét.
Három hónap alatt megtapasztaltam, hogy kis lépésekben, nem sietve, megismerve képességeiket és valós értékeiket, ha ők is akarják, akkor ebben a házban újrakezdhetik életüket.
Köszönetnyilvánítás:
Hálás köszönettel tartozom a lehetőségért, és amiért kitüntetett figyelemben részesítettek Frankfurti tartózkodásom alatt, a következő személyeknek: Birgit Wichelmann-Werthnek, Iris Kochnak, Volker Glücknek, Teodros Agegnehunak, a „Cafe Fix” munkatársainak, és a „BWG Schönstraße” lakóinak.
Köszönet illeti meg továbbá Demetrovics Zsoltot, és a TASZ-t, támogatásukért.
Hivatkozások:
Hivatkozások:
Clarke, J. (2000.) Report on Visit to Drug Programs in Amsterdam, Netherlands and Frankfurt, Germany; City of Vancouver
Internetcím: http://www.city.vancouver.bc.ca/ctyclerk/cclerk/000926/drugs.htm
Dörrlamm, M., Heemann, P. (1998) Youth help meets drug help – the „Frankfurt Crack-Street Project”, European Cities on Drug Policy ECDP Newsletter, 1998 szeptember, No. 16
EMCCDA (2003) The Role of the Quantity in the Prosecution of Drug Offences, ELDD Comparative Study, European Legal Database on Drugs,
Internetcím: http://eldd.emcdda.eu.int
Frankfurt am Main (1991) Mit drogenabhängigen Leben, Rahmenplan zur gestaltung der drogenpolitik in Frankfurt am Main, Frankfurt am Main, Drogpolitikai Osztály, idézi Hartnoll, R. – Hedrich, D. (1996) AIDS megelozés és drogpolitika. A helyi környezet dilemmái, Drog és társadalom – az addikció mintázatai (szerk. Rácz József), Új Mandátum Könyvkiadó, Budapest, 2002. (161-186.old.)
Gerlach, R. (2002) Drug-Substitution Treatment in Germany: A Critical Overview of Its History, Legislation And Current Practice, The Journal of Drug Issues, vol. 32. No. 2.
Kassenärztliche Vereinigung Hessen und der Krankenkassenverbände in Hessen (2004. június 25.) Substitutions- Behandlung heroinabhängiger Patienten in Hessen nicht mehr vollständig gewährleistet, Közös Sajtótájékoztató
Internetcím: http://www.kvhessen.de
Krausz, M.(2001) The German project of heroin assisted treatment of opiate dependent patients: a multicentre, randomised, controlled clinical trial – Short version of the study protocol, Centre for Interdisciplinary Addiction Research of Hamburg University (kiadatlan) Internetcím: http://www.heroinstudie.de
Michels, I. I. (2002) Heroin-Based Treatment, The Journal of Drug Issues, vol. 32. No. 2.
Stoever, H.(2002a) Consumption Rooms – A Middle Ground Between Health and Public Order Concerns, The Journal of Drug Issues, vol. 32. No. 2.
Stoever, H.(2002b) Crack cocaine in Germany – Current State of Affairs, The Journal of Drug Issues, vol. 32. No. 2.
VAE (2004a) Betreutes Wohnen für Substituierte, Konzeption, Verein Arbeits und Erziehungshilfe e. V., Frankfurt am Main Internetcím: http://www.vae-ev.de
VAE (2004b) Jahresbericht 2003, Kontaktladen „Cafe Fix” mit Medizinischer Ambulanz, Verein Arbeits und Erziehungshilfe e. V., Frankfurt am Main
Internetcím: http://www.cafefix.de
Weiß, C. (2004) 10 Jahre Wohngemeinschaft für Substituierte – Zusammen von den Drogen Loskommen, Frankfurter Neue Presse, 2004.05.14 (18. old.)
Wichelmann-Werth, Birgit (1998) Harm Reduction in Germany – The Frankfurt Way of Drug Care, Lissabon, 1998. április, Internetcím: http://www.cafefix.de
