Az EU drogmonitorozó intézetének kiadványa alapos áttekintést nyújt az ártalomcsökkentés világáról
A lisszaboni központú Európai Kábítószer- és Kábítószer-függőség Megfigyelő Központja (EMCDDA) tudományos monográfiáira érdemes odafigyelni: alapos és körültekintő elemzést adnak a drogproblémák különféle vetületeiről. Korábban részletesen elemeztük már a kannabisszal kapcsolatos kötetet, ezúttal pedig az ártalomcsökkentéssel foglalkozó, áprilisban megjelent könyvet vesszük górcső alá. Az “Ártalomcsökkentés: bizonyítékok, eredmények és kihívások” című könyv három kötetből áll: az első az ártalomcsökkentés kialakulásával és történetével, a második az ártalomcsökkentő módszereket alátámasztó tudományos bizonyítékokkal, a harmadik pedig az innovatív ártalomcsökkentő programok előtt álló kihívásokkal foglalkozik. A kötet összeállítói között találjuk Dagmar Hedrichet, aki az EMCDDA drogfogyasztói szobákkal kapcsolatos tanulmányát írta, és aki a TASZ decemberi budapesti konferenciájának egyik előadója volt.
Az ártalomcsökkentés mint fogalom meghatározása sok vitára ad okot a szakemberek és a politikusok között, így például az ENSZ kábítószerügyi bizottságának ülésén a tagállamok nem tudtak egyetértésre jutni a kérdésben. A kötet szerkesztői a bevezetésben elég tág definíciót adnak: “az ártalomcsökkentés olyan beavatkozásokat, programok és politikákat foglal magába, amelyek a drogfogyasztásnak az egyénekre, közösségekre és társadalmakra gyakorolt egészségügyi, társadalmi és gazdasági kárainak csökkentését célozzák.” Ide tartozik többek között a tűcsere, a fenntartó metadon terápia, a sorstárs segítés, az utcai megkeresés és az ellenőrzött fogyasztói helyiségek. Bár lehet, hogy ez a definíció nem menne át az ENSZ drogügyi szerveinek rostáján, az EMCDDA hangsúlyozza, hogy maguk az ártalomcsökkentő módszerek, mint a tűcsere vagy fenntartó metadon terápia az ENSZ támogatását élvezik. Az Európai Unió 2003-ban kötelezte el magát hivatalosan is az ártalomcsökkentés mellett az Európai Tanács határozatával, amely előírja a drogfüggőséggel együtt járó egészségügyi ártalmak csökkentését szolgáló programok bevezetését a tagállamok számára. Az EU-ban az utóbbi években a drogpolitikák konvergenciája figyelhető meg: az ártalomcsökkentés ma már mainstream beavatkozásnak számít a legtöbb országban.
A kutatások szerint az ártalomcsökkentés ott működik a legjobban, ahol más beavatkozásokkal kombinálva alkalmazzák, így ugyanis egy kevésbé magas kockázati környezetet sikerül létrehozni a drogfogyasztók számára. Míg az összes európai drogfogyasztó mintegy 40%-a gyógyszeres helyettesítő kezelésben részesül (kb. 650 ezer ember), egyes országokban ezek a programok csak a heroinfogyasztók 5-10%-át érik el, míg más országokban 50% feletti a lefedettség. 2003 és 2007 között az EU-ban 33%-al nőtt a drogfogyasztók körében kiosztott steril injekciós felszerelések száma – azonban a becslések szerint még mindig csupán 50 steril tű- és fecskendő jut egy intravénás droghasználóra egy évben. A kötet egyik szerzője, a Globális Alap igazgatója, Mitchel Kazatchkine szerint az ártalomcsökkentés csak ott lehet igazán sikeres, ahol az ellátórendszer integráns részévé válik és ahol a jogalkalmazó hatóságokkal együttműködik – és nem légüres térben létezik. Ezért működik kevésbé sikeresen az ártalomcsökkentés a kelet-európai országokban, ahol a hivatalos politika nem támogatja, esetenként még tiltja is ezeket a programokat.
Jól tükrözi az ártalomcsökkentéssel együtt járó szemléletváltást az, hogy a szakemberek a drogfogyasztókban már nem probléma forrását, hanem a problémák megoldásában együttműködő partnert látják. Ez a megközelítés az AIDS-mozgalomból került át a drogpolitikába, a HIV pozitívok társadalmi megítélése is a totális elutasítástól jutott el az elfogadásig és a támogatásig. Az EMCDDA a drogfogyasztók bevonásának fontosságát jelezte azzal, hogy felkérte szerzőnek a Drogokat Fogyasztó Emberek Nemzetközi Hálózatának (International Network of People Who Use Drugs) vezetőjét, Mat Southwellt. Az INPUD képviselői ma már ott ülnek az ENSZ AIDS-ellenes szervezetének (UNAIDS) tanácsadó testületeiben, és felszólalnak a Kábítószerügyi Bizottság (CND) éves ülésein. A fogyasztók hangja megkerülhetetlenné vált, szerepe kétségtelenül nagy abban, hogy az ártalomcsökkentő szolgáltatások felhasználó-barátabbá és társadalmilag elfogadottabbá váljanak, így több ember életét és egészségét óvhassák meg.
A második kötet az ártalomcsökkentés és a tudományos bizonyítékok kapcsolatát járja körül. A szerzők megállapítják, hogy bár a tűcsere és a metadon terápia HIV-prevenciós szerepét szilárd bizonyíték támasztja alá, még mindig keveset tudunk arról, hogy mi működik a hepatitis C megelőzésben, és hiányzik a drogfogyasztói szobák működését alátámasztó bizonyítékok koherens áttekintésére. Megfelelőnek ítélik ugyanakkor a börtönökben folytatott metadon fenntartó terápia hatékonyságát alátámasztó bizonyítékokat: ezek a programok a hazai börtönökben jelenleg nem elérhetőek, de az új magyar nemzeti drogstratégia részét képezik. Tudományosan alátámasztott a metadon fenntartás szerepe a halálos túladagolások megelőzésében, különösen fontos, hogy a börtönből szabaduló függők folyamatos ellátása biztosítva legyen.
Peter Wickerman és Matthew Hickman bonyolult módszertannal készített vizsgálata annak próbált a nyomába eredni, hogy vajon egy adott drogfogyasztói közösség körében mért HIV és hepatitis prevalencia adatok tükrében hogyan lehet kiszámítani egy adott beavatkozás hatékonyságát. A kutatók szerint például a hepatitis fertőzések csökkentésében ott lehet a leghatékonyabb a ártalomcsökkentés, ahol magas a (több mint 70%) a hepatitis fertőzöttség de alacsony (kevesebb mint 10%) a HIV fertőzöttség. Ha ezt a magyarországi helyzetre vetítjük, akkor elmondható, hogy például a VIII. kerületben érdemes lenne az önkormányzatnak a tűcserébe pénzt fektetni, ugyanis a kliensek körében 70% fölötti a hepatitis és 1% alatti a HIV fertőzöttség.
Jean-Paul Grund és kollégái az Európa-szerte egyre szélesebb körben elterjedt stimuláns drogok, az amfetamin-származékok és a kokain fogyasztásával járó ártalmak csökkentéséről írnak. Jelenleg az európai felnőtt lakosság mintegy 4%-a használ valamilyen stimulánst, a kokain használata a fiatal (15-34) férfiak körében a legmagasabb (5,3%). A stimuláns-használat szempontjából Európát egy láthatatlan vonal osztja ketté: míg Dél- és Nyugat-Európában a kokain-fogyasztás az elterjedtebb, addig Skandináviában, Kelet- és Közép-Európában az amfetamin-fogyasztás. A szerzők szerint az ellátórendszer napjainkban opiát-központú és nem elégíti ki a stimuláns-használók speciális igényeit. A problémás stimuláns fogyasztással együtt járó ártalmak közé tartozhat a kockázatvállaló injektáló és szexuális magatartás, a mentális zavarok, szív- és tüdőbetegségek, illetve az utcai drogban található mérgező anyagok hatásai. Nyugaton egyre több a problémás crack-használó, aki a kokain szabad bázisos, potensebb és olcsóbb formáját szívja el pipából. Egyes kanadai és brit szervezetek a tűcsere programok mintájára olyan speciális crack-kit-eket fejlesztettek ki, amelyben a steril fogyasztási eszközök mellett kondom is található. A heroinfüggősséggel szemben a kokainfüggőségnek nem létezik ismert gyógyszeres helyettesítő terápiája, azonban napjainkban újult érdeklődés tapasztalható a kutatók körében a téma iránt. Két szert is reménytelinek tartanak ebből a szempontból: dexametamfetamint és a modafinilt, egyesek pedig azt ajánlják, hogy a kokain-függőket nyers koka-levél vagy kokatea segítségével kellene kezelni. A szerzők szerint a jelenlegi drogpolitikák az ártalmakat maximalizálják annak érdekében, hogy megszüntessék az alkalmi droghasználatot, álláspontjukat egy Karl Popper idézettel szemléltetik: “az állam feladata nem az, hogy boldoggá tegye az embereket, hanem hogy csökkentse az elkerülhető szenvedést”.
Wayne Hall és Benekidt Fischer a kanabisszal kapcsolatos ártalomcsökkentés lehetséges módjait veszi számba. Az ártalmak közé tartoznak a bódult sofőrök által okozott közlekedési balesetek, a szívás légzőszervekre gyakorolt hatása, az esetleges mentális problémák. Az ártalomcsökkentésnek több módja lehet: országúti ellenőrzésekkel lehet kiszűrni az intoxikált autóvezetőket, a lakosságot fel lehet világosítani a mértéktelen fogyasztás kárairól, a függők pszichológiai tanácsadás segítségével mérsékelhetik a fogyasztásukat, a légzőszervi ártalmakat pedig vaporizátor használatával lehet megelőzni – ezek a szerkezetek felhevítik a kannabiszt arra a hőfokra, amelyen kicsapódik belőle a kannabionoidokban gazdag pára, amelyben nincsenek rákkeltő égéstermékek. Végül, de nem utolsósorban a kannabisz-fogyasztás egyik legnagyobb ártalma a kriminalizálás lehet, így a szerzők szerint a dekriminalizáció a drogpolitikák által okozott ártalmak csökkentésének fogható fel.
Egy másik fejezet a dohányzás ártalmainak csökkentését vizsgálva megállapítja, hogy a nikotin tartalmú helyettesítő gyógyászati termékek és a nem szívható dohánytermékek alkalmazása a dohányzás színtereit és forgalmazását korlátozó jogszabályokkal együttesen alkalmazva sikeres lehet. Svédországban, ahol a dohányosok jelentős része nem cigarettázik, hanem dohányt rágcsál (snus), jelentősen alacsonyabb a tüdőmegbetegedések aránya. Az alkoholfogyasztással kapcsolatos ártalomcsökkentő programok még gyerekcipőben járnak a legtöbb európai országban, ezek legtöbbször a biztonságosabb szórakozás feltételeinek és környezetének megteremtését szolgálják. A legális szabályozás lehetőséget ad a marketing és reklám korlátozására, a forgalmazási helyek és idő szabályozására, az alkoholszondák alkalmazására. A kutatók szerint az ún. multikomponens programok a leghatékonyabbak, amelyek a problémát több oldalról, de integrált megközelítés alapján próbálják kezelni. Erre példa a svéd STAD program, amely 1996 és 2006 között új jogszabályok és a közösségek mobilizálásának együttes alkalmazásával szorították vissza a problémás alkoholfogyasztást.
A könyv utolsó, harmadik kötete az újszerű ártalomcsökkentő módszerek előtt álló kihívásokkal foglalkozik, ezek közé tartozik például az ellenőrzött fogyasztói szoba intézménye. 1986 óta több mint 90 ilyen helyiséget hoztak létre Nyugat-Európában, ahol egészségügyi személyzet gondoskodik a fertőzés- és túladagolás-mentes fogyasztásról. A kutatások szerint a fogyasztói szobák környékén nem nőtt, hanem csökkent a nyilvános droghasználat előfordulása, a vancouver-i vizsgálatok a bűnözést csökkentő hatásról is beszámolnak. A szobák sikeres működésének feltétele azonban itt is az, hogy jól legyenek integrálva a helyi ellátórendszerbe és megfelelő politikai támogatást élvezzenek.
Adam Fletcher és kollégái a fiatal (14-19 éves) drogfogyasztókat célzó speciális beavatkozások kapcsán rámutatnak, hogy az iskolai prevenciós programok hatékonyságát nem támasztja alá megfelelően szilárd bizonyíték. A prevenció a legjobb esetben is inkább a tanulók egészségtudatosságát fejlesztheti, de ez nem feltétlenül fog megmutatkozni a droghasználati szokásaikban. Azok a programok járnak a legpozitívabb eredményekkel, amelyek az ún. “komprehenzív szociális befolyásolás megközelítésen” alapulnak és amelynek során sortársak bevonásával próbálnak üzeneteket közvetíteni a fiataloknak. Erre példa az Unplugged nevű európai projekt, amely 170 iskolában tart 12 részből álló interaktív tréningeket, amelynek során olyan témákat dolgoznak fel, mint a kreatív gondolkodás, a hatékony kommunikáció, a kapcsolatok menedzselése, empátia, alkalmazkodás és kockázatcsökkentés. Magyarországon a Kékpont Drogambulancia kezdeményezett hasonló programot Egészségiskola néven. Angliában az ún. ASSIST program nyújt példát a sortárs segítésen alapuló dohányzás-megelőzésre, ennek hatásait 59 wales-i iskolában vizsgálták és jelentős csökkentést mértek a dohányzás előfordulásában. A program alapja az, hogy különféle módszerekkel kiválasztják a véleményvezéreket a diákok közül, ezeket pedig sorstárs segítőkké képzik, szavuk nagyobb súllyal esik latba a diákok körében, mint a tanároké.
Bár a politikusok körében népszerűek a nagyszabású drogellenes médiakampányok, azok valójában semmilyen bizonyított hatással nem járnak a fiatalok droghasználati szokásaira, sőt, egyes vizsgálatok szerint akár bumeráng-hatással is járhatnak. Az ottawai egészségügyi karta szerint az egészséget befolyásolja az a környezet, ahol az emberek “tanulnak, dolgoznak, játszanak és szeretnek” – a fiatalokat célzó programok egy része ezért arra irányul, hogy egészséget elősegítő környezet teremtésével próbálják megelőzni a drogfogyasztás ártalmait. Ilyenek az ún. partiszervíz szolgáltatások, amelyek a szórakozóhelyeken próbálják megteremteni a biztonságosabb szórakozás lehetőségeit.
Az összefoglaló utolsó fejezetben Marina Davioli és kollégái rámutatnak arra, hogy az elmúlt 20 évben az ártalomcsökkentő mozgalom és szemlélet jelentkezése teljesen átalakította azt a módot, ahogyan a drogokról és a drogfogyasztókról gondolkodunk. Előtérbe kerültek azok a módszerek, amelyek nem a drogfogyasztás előfordulásának általános, rövid távú csökkentését tűzik célul, hanem a fogyasztás problémás formáit próbálják visszaszorítani a bizonyítékok pragmatikus alkalmazásával. Fontosnak tartják kihangsúlyozni, hogy bár egyes ártalomcsökkentő programok hatékonyságát nem támasztják alá megdönthetetlen bizonyítékok, ez a megfelelő kutatások hiányával és nem feltétlenül a hatékonyság hiányával magyarázható. A bizonyíték hiánya tehát nem jelent feloldozást a cselekvés kötelezettsége alól.
Sárosi Péter
